“MEDICAMENTOS   OTOTOXICOS ”

MODULO: Seminario Monográfico de Diagnóstico Integral

ALUMNA: Ramírez Olguín Fabiola Lariza

PROFESOR: ESP. José Luis Uribe Piña

Se denomina ototoxicidad a las perturbaciones transitorias o definitivas de la función auditiva y/o vestibular inducidas por sustancias de uso terapéutico, se consideran medicamentos ototóxicos aquellos con capacidad de dañar las estructuras del oído interno (particularmente la cóclea y las células vestibulares) o el nervio acústico. La ototoxicidad se muestra con síntomas como tinnitus o acúfenos (zumbido en los oídos), vértigo, hipoacusia y sordera.

Según la función comprometida y la sintomatología que el paciente desarrolle clasificamos la ototoxicidad en: coclear (o auditiva) y vestibular. Y según su evolución en el tiempo hablaremos de aguda (reversible) y crónica (irreversible), teniendo como punto de corte 2‐3 semanas tras la interrupción  del tratamiento.

La toxicidad coclear o auditiva puede abarcar desde un pequeño incremento en el umbral de audición, sólo detectable a través de audiometría, hasta la sordera completa. La primera manifestación clínica suele ser la presencia de acúfenos, en general bilaterales, de inicio brusco y gran intensidad, pudiendo evolucionar o no, a una pérdida de audición. En su estadío inicial el daño se limita a las frecuencias agudas (4000 a 8000 Hz) no afectando a la audición conversacional, aunque el paciente suele referir sensación de ruido y embotamiento auditivo, en esta fase los daños suelen ser reversibles. En su estadío avanzado la toxicidad coclear afecta a las células ciliares internas del apex coclear afectando a las frecuencias más graves y a la audición conversacional, en este punto el déficit auditivo puede ser permanente o sólo parcialmente reversible.

De forma paralela al daño coclear se suele desarrollar la toxicidad vestibular, que se manifiesta con síntomas como vértigo, náuseas, mareos y nistagmo, aunque es frecuente que estos síntomas se enmascaren por los mecanismos compensatorios visuales y propioceptivo, por ello el alcance de este tipo de ototoxicidad es difícil de evaluar, principalmente si se desarrolla de forma lenta y progresiva.

Existen factores de riesgo que pueden contribuir a la ototoxicidad de los medicamentos, como son: concentraciones elevadas del medicamento, uso concomitante de varios medicamentos ototóxicos, pérdida de audición preexistente, exposición previa a agentes ototóxicos, exposición a ruido, susceptibilidad hereditaria, deshidratación, fiebre, bacteriemia, infecciones óticas, alteración de la función renal, alteración de la función hepática, fallo multiorgánico, edad, etc.

Medicamentos ototóxicos

Son numerosos los medicamentos asociados a la aparición de ototoxicidad, algunas revisiones afirman que se utilizan más de 130 fármacos ototóxicos, para alguno de ellos como los aminoglucósidos esta asociación es ampliamente conocida, en cambio no lo estanto para otros fármacos muy utilizados en la práctica clínica habitual. En la tabla de arriba se resumen los principales principios activos asociados a la aparición de daño ótico, auditivo y/o vestibular.

Otoxicidad por Aminoglucósidos

La introducción de la estreptomicina, utilizada en altas dosis para tratar la tuberculosis, llevó aparejada la aparición de un efecto secundario: sordera y/o inestabilidad o vértigo, que aparecía a partir del primer mes de tratamiento para dosis de 1g/día y mucho antes cuando se utilizaban dosis de 3g/día.  

Los aminoglucósidos son un grupo de medicamentos muy ototóxicos por cualquier vía de administración y forma farmacéutica, siendo su ototoxicidad dosis dependiente y, en ocasiones, irreversible.  Actualmente la estreptomicina ya no se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis pero existen otras moléculas dentro de este grupo de uso común en el medio hospitalario, todas ellas presentan un grupo amino que le confiere su carácter básico, responsable de su actividad frente a bacterias gram negativas, pero también de sus efectos tóxicos sobre el oído interno y también sobre el riñón. Si bien  la utilización de estos fármacos en ciclos cortos y dentro de los márgenes de dosificación recomendados son bastante seguros, habría que tener en cuenta factores de riesgo y de susceptibilidad individual, con el fin de evitar daños.

La selectividad coclear o vestibular de los antibióticos de este grupo es diferente, así mientras la dihidroestreptomicina o la kanamicina son más tóxicas para la cóclea, el sulfato de estreptomicina o la gentamincina lo son más a nivel vestibular.

La ototoxicidad de estos antibióticos es dosis dependiente, por ello es muy importante no sobrepasar las dosis recomendadas y ajustar adecuadamente    la posología en niños, ancianos y en casos de insuficiencia renal. Debido a que el mecanismo de ototoxicidad parece ser saturable, es decir que depende de la concentración de antibiótico solo hasta un nivel determinado, a partir del cual mayor dosis no implica mayor toxicidad, se están usando pautas basadas en dosis muy altas administradas una vez al día.

Aditividad ototóxica: Aminoglucósidos + Diuréticos

El riesgo de sufrir ototoxicidad aumenta generalmente cuando se administran de forma simultánea o consecutiva varios fármacos ototóxicos, por ejemplo con la administración de varios aminoglucósidos a la vez.  

Dentro del grupo de los diuréticos son los diuréticos del asa, y principalmente la furosemida, los que más se relacionan con problemas de ototoxicidad. La sordera que provocan es generalmente reversible y su mayor importancia radica en que puede potenciar muchísimo la acción ototóxica de los aminoglucósidos.

Ototoxicidad por cisplatino

Dentro del grupo de los fármacos antineoplásicos es el cisplatino el que presenta mayor riesgo de desarrollar efectos ototóxicos, aunque también se han visto relacionados otros derivados del platino como el carboplatino o alcaloides de la vinca como la vincristina. La ototoxicidad representa una importante limitación en el uso efectivo del cisplatino, se ha observado que hasta el 31% de los pacientes tratados con una dosis única de cisplatino (50 mg/m2) presentan síntomas de daño auditivo generalmente irreversible y bilateral, manifestándose como hipoacusia    para frecuencias altas, que puede ir acompañada de tinnitus, también puede aparecer otalgia, síntoma que no está presente en la clínica de ototoxicidad por otros fármacos. Se han descrito también casos en los que se manifiesta además toxicidad vestibular.

Esta reacción adversa parece estar relacionada con la concentración plasmática máxima de cisplatino. El grado de deterioro de la audición depende de la dosis total administrada, siendo más frecuente e intensa con las dosis repetidas.

La ototoxicidad de cisplatino tiene un efecto más pronunciado en niños, donde la prevalencia puede ser mayor al 60% y con síntomas más severos. En la población pediátrica se ha observado que los efectos ototóxicos del cisplatino pueden aparecer o empeorar incluso años después de haber finalizado el tratamiento. Se debe realizar una supervisión minuciosa mediante audiometría antes de iniciar un nuevo tratamiento con cisplatino y antes de dosis posteriores, recomendando controles auditivos incluso años después de finalizado el tratamiento, principalmente en niños.

Susceptibilidad individual

Desde que se comenzó a utilizar los aminoglucósidos se observó que existían pacientes mucho más susceptibles, presentando graves sorderas tras administrarles bajas dosis del fármaco. En 1993 se identificó la existencia de una mutación en un gen mitocondrial (A1555G) que predispone a la toxicidad por aminoglucósidos, incluso a dosis bajas. Un estudio llevado a cabo para establecer la prevalencia de la mutación de este gen en el ADN mitocondrial en una población española cuyos pacientes tenían patología auditiva o vestibular debida a la ototoxicidad por aminoglucósidos, estimó que entre el 17 y el 33% eran portadores de la mutación1.

Ototóxicos en embarazadas

El uso de estos fármacos durante el periodo de gestación puede producir ototoxicidad en el feto. Se han descrito casos de alteraciones audiovestibulares en recién nacidos tratados con estreptomicina durante la gestación, de hecho uno de cada seis recién nacidos que habían estado expuestos presentaban algún grado de pérdida de audición o de la función vestibular, al parecer la ototoxicidad por estreptomicina no se limita al periodo de embriogénesis sino que puede ocurrir en cualquier momento del embarazo. Se deben evitar en la medida de lo posible la utilización de medica mentos ototóxicos y en cualquier caso utilizarlos siempre con precaución en embarazadas y  neonatos.

ANTIFLAMATORIOS-ANALGESICOS	Salicilatos (aspirina), ibuprofeno, indometacina, fenoprofeno, naproxeno, fenilbutazona, acido mefenamico, piroxican, etodolactol, priquazona, dextropropoxifeno.
DIURETICOS	Bumetanida, acido etacrinico, furosemida, torasemida, piretanida
ANTIMALARICOS	Cloroquina, quinina (tónica) pirimetamina, hidroxicloroquina primaquina, quinidina
AGENTES ANTINEOPLÁSICOS	Actinomicina, bleomicina, cisplatino, carboplatino, mostazas nitrogenadas, misonidazol, vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida, ifosfamida, metrotexate, droloxifeno.
BETA-BLOQUEANTES	Propanolol, practolol.
ANTICONCEPTIVOS	Medroxiprogesterona
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS	Imipramina, nortriptilina
ANTIPARKINSONIANOS	Bromocriptina

Bibliografia

http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/253991-Boletin_FV_27.pdf