“FISIOLOGÍA  DEL   OÍDO ”

MODULO: Seminario Monográfico de Diagnóstico Integral

ALUMNA: Ramírez Olguín Fabiola Lariza

PROFESOR: ESP. José Luis Uribe Piña

El oído lo podemos dividir desde un punto de vista funcional y anatómico en las tres porciones conocidas:externo,medio e interno.

El PABELLÓN AURICULAR

No cumple en el hombre una función importante, a diferencia de algunos animales como cérvidos , equinos y félidos que mueven sus orejas en 180 grados lo que les permite determinar la dirección del sonido, aunque sabemos que existen algunas claves de localización en base a la posicición y sombra de la cabeza y la forma de la oreja en la audición monoaural del hombre. Además se ha observado que algunos hipoacúsicos ponen sus manos en el pabellón logrando un muy leve aumento de la percepción sonora.

También se sabe que un individuo con ausencia de pabellón oye a grandes rasgos en forma normal.

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO(25-30mm)

Que por su posición proteje el tímpano, sólo cumple función como resonador en los 1000-3500 ciclos.También se sabe que la audición se mantiene aunque exista un conducto auditivo filiforme y viene a alterarse sólo cuando la oclusión es total.

Otra función del conducto auditivo externo es la de producir cerumen que actúa como lubricante y protector.

El OÍDO MEDIO 

Actúa como un multiplicador de la función sonora , ya que existe una interfase aire-líquido entre oído medio e interno que provoca una reflección del 99,9% de la energía sonora, es decir sin oído medio se pierden 30 dB(decibeles).

La vibración del tímpano es mayor según la frecuencia, siendo mejor en la zona central, entre las frecuencias 1000-3000 ciclos/s. y en el martillo directamente sobre los 4000 ciclos/s.

El mecanismo de amplificación del sonido esta determinado por el tímpano, que es 17 veces más grande que la ventana oval, lo que contribuye a mejorar la audición en 27 dbs. El mecanismo de palanca de los huesecillos contribuye a mejorar en 3 dbs, lo que permite ajustar la impedancia de la interfase aire —líquido perilinfático del oído interno por medio de la platina del estribo que actúa como pistón.

Cuando el sonido que penetra al oído es muy intenso, se activa un mecanismo de freno que esta determinado por los músculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibración de los huesecillos protegiendo así las células ciliadas del oído interno.

Para una adecuada vibración del tímpano, la presión atmosférica en el conducto auditivo con respecto a la del oído medio debe ser igual, de lo contrario, se producirá un abombamiento o retracción de la membrana timpánica. Esto se regula gracias a un adecuado funcionamiento de la trompa de eustaquio, que además de permitir el drenaje de secresiones , impide el paso de estas al oído medio. La trompa se abre con la deglución y bostezo (músculos periestafilinos). El clearance de las secreciones del oído medio se efectúa por el movimiento de los cilios de la mucosa tubaria y de fuerzas de tensión superficial determinadas por las características del mucus.

Cuando existe ausencia de huesecillos la onda sonora debe llegar desfasada a las ventanas oval y redonda (juego de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se producirá una movimiento de los líquidos del oído interno, impidiendo la vibración del órgano de corti ,produciendo una baja de 30 dbs.

En resumen podemos decir que una lesión del tímpano producirá una pérdida de hasta 30 dbs , sobre 30 dbs implica lesión de huesecillos, y si no existe juego de ventanas hasta 60 dbs, si la pérdida es mayor implica en general que existe lesión en oído interno.

Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el OIDO INTERNO, se produce un movimiento de la perilinfa determinando una una onda denominada "onda viajera" y que tiene un punto de mayor vibración dependiendo de la frecuencia de estímulo en una determinada zona de la cóclea, existiendo así una distribución tonotópica dentro de las dos y media espiras de ésta.

De este modo las frecuencias altas estimulan mejor la membrana basal que sostiene el órgano de corti de la base de la cóclea ,y las frecuencias graves estimulan más el ápice de la cóclea, que esta más alejado.

El segundo fenómeno que ocurre es la transducción de la energía mecánica en eléctrica, por medio de las células ciliadas.

Así , con la onda vibratoria, son estimulados los cilios de estas células que están en contacto con la membrana tectoria del órgano de corti , generando por este mecanismo un estímulo nervioso.

Cabe señalar que esta actividad eléctrica de la cóclea es medible, a través de varios tipos de potenciales eléctricos, siendo el más importante del punto de vista clínico, el potencial de acción neural pesquisable por el examen llamado BERA.

Las células ciliadas cumplen distintos roles , las células ciliadas externas(aprox.12000) responden a estímulos de poca intensidad y las células ciliadas internas (aprox 3500) a estímulos intensos.

Además las células ciliadas externas cumplen un rol de filtro modulador y son capaces de contraerse y producir estímulos sonoros provocados por la vía auditiva central, que envía información a través de la vía eferente o haz olivococlear (aprox 600 fibras).

Las células ciliadas internas reciben el 95% de la inervación eferente y las células ciliadas externas el 5%, lo que nos revela la importacia de cada tipo celular.

En el nervio auditivo existe también una tonotopia , en que las frecuencias agudas van por la periferia del nervio y las graves van por el centro.Las frecuecias estimuladas dependerán de las fibras(aprox. 25000 en oído humano) que son capaces de descargar , ya que cada una de estas, descarga solo a 1000 ciclos x segundo. Por este hecho se argumenta que al igual que en lineas telefónicas, existe un relevo de fibras en distintos grados de exitación lo que permite transportar hasta 20000 ciclos x segundo. La intensidad del estímulo dependerá del número de fibras estimuladas lo cual es función de las células ciliadas.

La primera neurona de la vía auditiva la constituye las neuronas del ganglio espiral que está en el modiólo , cuyas dendritas envuelven las células ciliadas. la vía continúa a la corteza cerebral donde existen dos áreas primarias auditivas, ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el llamado lóbulo de la ínsula. Estas áreas son estimuladas simultáneamente siempre, aunque se estimule un solo oído. Se cree que el entrecruzamiento de la vía auditiva es un mecanismo protector ante lesiones de tipo central.

EVALUACIÓN AUDITIVA

Existen distintos métodos de medición de la audición, que dependerán de la edad del paciente y del tipo de patología que este causando el trastorno auditivo.Entre ellos tenenmos:

• SCREENING AUDITIVO
• B.E.R.A.
• AUDIOMETRíA
• IMPEDANCIOMETRíA
• DIAPASONES

Los distintos rangos de pérdida auditiva se clasifican en :

• Normal : 0-20 dB
• Hipoacusia leve : 20-40 dB
• Hipoacusia moderada : 40-60 dB
• Hipoacusia severa : 60-80 dB
• Hipoacusia profunda o sordera:80-o más
• Restos auditivos

MEDICIÓN CLÍNICA:

• Voz cuchicheada: 30 dB
• Voz normal: 40-60 dB
• Voz alzada :75 dB
• Voz gritada :90 dB

Cuando queremos hacer una medición más objetiva debemos efectuar diferentes exámenes:

- Uso de Diapasones
- Audiometría
- Impedanciometría
- Emisiones otoacústicas
- Potenciales evocados de tronco cerebral.

Diapasones: En la actualidad, son instrumentos que complementan la audiometría y sirven para determinar la localización del daño,más que la intensidad. Cada diapsón produce un tono puro y existen de los 125 ciclos x seg. a los 2048 ciclos x seg.Los más usados son los de 256 y 512 Hz.

Las pruebas de uso más práctico son la de WEBER y la de RINNE

Para comprender estas pruebas es necesario saber que el sonido con los diapasones se puede trasmitir al oído interno por vía ósea o por vía aérea. Esto mismo vale para la audiometría, así sabremos si existe alguna falla en la conducción del sonido, al oir igual o peor por aire que por hueso.

El segundo concepto es entender que se produce el llamado fenómeno de oclusión, que se observa en casos de hipoacusia de conduccion unilateral, y consiste en que la persona oye mejor por la vía ósea del oido con hipoacusia que por la vía osea del oído sano pues al oido con un trastorno de conducción no le molesta el ruido ambiental, por decirlo de una forma simple.

TEST DE RINNE:

Consiste en comparar la audición por vía aérea en un individuo con el diapasón ubicado cerca del conducto auditivo externo y su audición por vía ósea en la mastoides. Lo normal es oir mejor por el aire , lo que se denomina Rinne (+) esto ocurre en los pacientes normales y en aquellos con hipoacusia sensorioneural.

En cambio en las hipoacusias de trasmisión ,como por ejemplo tapones de cerumen, interrupción o fijación de la cadena de huesecillos , perforaciones timpánicas, líquido en oído medio etc. el paciente oirá mejor por hueso y por tanto tendrá un Test de Rinne (-).

Cuando hay una hipoacusia sensorioneural (oido interno), el individuo oye mejor por vía áerea que por vía ósea y por tanto , al igual que los normales,tendrá un Rinne (+). En las hipoacusias mixtas el resultado del test dependerá de la cuantía de cada hipoacusia.

WEBER:

La prueba consiste en producir la estimulación simultánea de ambas cócleas por vía osea colocando el diapasón en la linea media del cráneo, en los huesos propios nasales o incisivos superiores y se logra ver hacia que lado lateraliza el sonido.

En los oidos normales la prueba de Weber no lateraliza, lo mismo ocurrirá en una hipoacusia sensorioneural simétrica.

En la hipoacusia de conducción unilateral hay lateralización del sonido hacia el lado con patología.

En la hipoacusia sensorioneural unilateral la lateralización es hacia el oído sano.

Esta prueba es complementaria con la prueba de Rinne.

AUDIOMETRIA:

Esta prueba requiere de la participación del paciente, que contesta a las distintas intensidades de sonidos entre 0-110 dBs, a los distintos tonos entre 128 — 8000 Hz, que el audiólogo emite con el audiómetro. Aunque es una prueba subjetiva, es la más exacta para medir el umbral auditivo.

Sin embargo, genera dificultades en la medición de menores de 3 años, aunque se puede efectuar condicionamiento y juegos, trabajo que es más laborioso y requiere tiempo y dedicación.

El umbral auditivo corresponde a la menor intensidad que el oído escucha el 50% de las veces. Para estudialrlo, el audiólogo emite con el audiómetro un tono puro en las distintas frecuencias, y el paciente contesta a que intensidad escucha esa frecuencia determinada.

El umbral normal debe estar entre 0-20 db en personas sanas.

El umbral se anota en un gráfico que incluye en su eje horizontal las frecuencias del sonido medidas en Hertz(Hz) o ciclos por segundo, y en el eje vertical las intensidades del sonido expresadas en decibeles (dBs) .El oído derecho se expresa en color rojo, y el oído izquierdo se expresa en azul.

La línea que une las distintas frecuencias puede ser:

Contínua: para la vía aérea
Discontínua: para la vía osea

Las distintas frecuencias e intensdades se marcan para cada registro como:

(x) = vía aérea oído izquierdo

(<) = vía osea oído izquierdo

(>) = vía ósea oído derecho.

(o) = vía aérea oído derecho

Las audiometrías nos pueden dar los siguientes resultados :

Normal: Los tonos están todos entre 0 y 20 dBs en todas las frecuencias con curvas ósea y aérea superpuestas .

Hipoacusia de conducción pura: Los tonos están bajo el umbral normal es decir entre 21-110 dBs., para la vía aérea y están en un rango normal para la vía ósea.

Hipoacusia sensorioneural pura: Los tonos están bajo lo normal tanto en vía ósea como aérea en las distintas frecuencias y se encuentran superpuestas .

Hipoacusia mixta : con vía ósea bajo el umbral normal pero con vía aérea en peor condición, es decir aún más baja que la vía ósea.

La mejor capacidad de detección de la audición en el oído humano

es entre los 128 ciclos por segundo y 8000 ciclos por segundo.

Las frecuencias más importantes para percibir la voz humana son 500, 1000 y 2000 Hz, cuyos umbrales se promedian y nos dan una idea del umbral de la palabra .

Además existen una serie de pruebas audiológicas, llamadas supraliminares que son resorte del especialista . Cabe mencionar solamente la prueba de la discriminación auditiva , en que se le dicta al paciente un listado de palabras, con características fonéticas especiales y se ve que porcentaje es capaz de responder.Otra prueba es ver el nivel de molestia auditiva que si está descendido orienta a una lesión a nivel del caracol,y la prueba del deterioro tonal que orienta a lesión a nivel neural.

IMPEDANCIOMETRÍA

Es el estudio de la Impedancia acústica, es decir que grado de dificultad oponen el oído medio y los huesecillos al paso del sonido.

Es fundamental en el estudio de patología de esta zona ,aunque también nos puede permitir secundariamenter ver el estado de la vía acústica .

La impedancia depende de la masa , la rigidez y el roce del sistema.

Este examen se realiza con un aparato electrónico ,llamado impedanciómetro , que emite un sonido de 220 Hz .

Consta de una cánula que tiene 3 canales: uno para emitir el sonido descrito, otro para variar la presión en el CAE y que pone + o — rígido el tímpano y otro canal que puede medir la energía sonora reflejada ,y por tanto cuanta energía sonora pasa al oído medio. Es así como mientras el sistema tenga mas impedancia (o menos complacencia) , se reflejará más energía acústica. Ello ocurre por ejemplo, cuando hay líquido en oído medio o rigidez de la cadena osicular. Variando la presión en el CAE, podemos ver que en un oído normal la aceptación del sonido es máxima, cuando la presión en el CAE es cercana a la presión ambiental. Así podemos obtener una curva que se grafica en el timpanograma, que tiene forma de pino de pascua cuyo peak nos indica la presión en oído medio. Además con esta prueba obtendremos información de la integridad y movilidad de la membrana timpánica (no se sella el sistema si hay ruptura timpánica) y continuidad de la cadena osicular . Las curvas de timpanograma más frecuentes son:

TipoA : es la curva normal con el peak en 0 de presión , es decir cuando la presión en oído medio es igual a la ambiental.

Ad : El peak de la curva se encuentra en 0 de presión, pero muy alto o aún se sale del gráfico,en que hay poca impedancia o lo que es lo mismo que la complacencia esté muy aumentada. Esto se ve en tímpanos muy laxos o discontinuidad de cadena osicular.

As : el peak permanece en 0 de presión pero la curva es muy baja con gran resistencia al paso del sonido.Ello se observa por ejemplo, en la fijación del estribo, como ocurre en la otoesclerosis .

TipoB :la curva es plana, no habiendo ningún punto de máxima complacencia.Esto puede darse en la otitis media con efusión .

TipoC : en este caso la presión al cual hay menos resistencia al paso del sonido es hacia las presiones negativas aplicadas con el impedaciómetro, lo que indica que hay presión negativa en oído medio.Esto se ve en las disfunciones de la trompa de Eustaquio.

Otra prueba que permite realizar la Impedanciometría es el estudio del Reflejo acústico, que consiste en el estudio del arco reflejo auditivo , que comienza en el oído, va a los nucleos centrales y vuelve al oído a través del nervio facial para contraer el músculo del estribo y por tanto de la cadena osicular aumentando su impedancia. Su principal utilidad es el estudio de la vía auditiva (hipoacusia sensorioneural) y la localización del nivel de una lesión en nervio facial .

EMISIONES OTOACÚSTICAS .

Son sonidos producidos por las células ciliadas externas del caracol, existen emisiones espontáneas, que son inconstantes y las provocadas en respuesta a un estímulo auditivo. Estas últimas son las usadas en clínica .

Es un examen simple de realizar,aplicado preferentemente a los neonatos, y que sirve para determinar la integridad de la coclea y se hace negativo cuando existe una hipoacusia mayor de 30 dBs. Ello porque el orígen de las hipoacusias en su gran mayoría es coclear y porque las células ciliadas externas son las más expuestas a dañarse. Cuando las otoemisiones están presentes descartan una hipoacusia importante.

El examen es simple puede ser aplicado por un audiólogo o aún una matrona , es rápido y no requiere la colaboración del paciente.

Existe un acuerdo de la Academia Americana de otorrinolaringología y todas las Academias que reunen a los profesionales relacionados al mundo de la sordera , que establece que este examen debe aplicarse a "todo recién nacido" como Screening neonatal . Su costo es inferior al de otros examenes de screening neonatal diseñados para patologías menos frecuentes y que se aplican en todas las maternidades.

Si este examen se realiza sólo en recien nacidos de alto riesgo de hipoacusia, sólo pesquisará el 50% de los niños sordos.

Este examen nos dice que un niño con otoemisiones alteradas es sospechoso de hipoacusia pero no hace el diagnóstico de ella, solo nos dice que debemos estudiarlo en más profundidad.

El examen puede tener falsos negativos, como por ejemplo cuando hay OME o algo que ocluya el conducto, por lo que solo un buen examen clínico y junto con otros exámenes audiológicos pueden confirmar el diagnóstico de hipoacusia .

Las emisiones otoacústicas se pueden usar para estudio de ototoxicidad a medicamentos alterándose antes que el audiograma inclusive.

ESTUDIO DE HIPOACUSIA EN RECIEN NACIDOS.

La sordera del recién nacido es una patología relativamente frecuente 1 de cada 1000-2000 nacidos vivos, y la incidencia de hipoacusia es de de 1-3 x 1000.

El estudio precoz de la audición es fundamental en el buen pronóstico de la reabilitación de la audición, lenguaje y desarrollo social e intelectual del niño.

Esto se debe a que si se efectúa una rehabilitación precoz (antes de los 6 meses de edad) , a los tres años un niño puede equiparar en lenguaje al normo-oyente.

Esto se debe a que a edades tempranas es muy importante el estímulo para el desarrollo de la vía auditiva , sin embargo aún en países desarrollados el periódo promedio de diagnóstico sigue siendo 2,5 años.

Como dijimos, la pesquisa por screening debe efectuarse a todo recién nacido, sin embargo, se sabe que hay niños que presentan mayores factores de riesgo para tener hipoacusia (entre 5-10 veces lo normal).En ellos la pesquisa auditiva es fundamental. Estos factores de riesgo son:

1. Historia familiar de hipoacusia sensorioneural hereditaria .
2. Infección neonatal grupo TORCHES
3. Anomalías craneofaciales .
4. Peso de nacimiento menor de 1500 gramos
5. Hiperrbilirubinemia que requiera recambio
6. Medicamentos ototóxicos
7. Meningitis bacteriana
8. Apgar 0-4 al minuto o 0-6 a los 5 minutos
9. Ventilación mecánica por 5 días o más.
10. Estigmas u otros hallazgos de un síndrome que incluya hipoacusia .

Conclusión : El Screening debe ser Universal y Precoz , ya que la rehabilitación del lenguage del hipoacúsico y su igualdad de oportunidades en su integración social dependerán de nuestra capacidad diagnóstica.

POTENCIALES EVOCADOS DE TRONCO CEREBRAL(B.E.R.A.):

El B.E.R.A. es un examen permite medir mediante electrodos el potencial generado a nivel del tronco cerebral por un estímulo auditivo.

No requiere de la participación del paciente,sin embargo es un examen complejo que requiere tiempo pues el niño debe estar dormido.

Para ello el paciente debe estar previamente en vigilia por muchas horas,o deben administrarse sedantes que lo hagan dormir.

Su indicación fundamental es en el diagnóstico de hipoacusia en lactantes o niños pequeños , en pacientes que presentan alteración mental o simulan y no colaboran y como parte del estudio topodiagnóstico de hipoacusias sensorioneurales.

Además no es un examen tan preciso como una audiometría para medir el grado de perdida auditiva .

Los electródos miden los potenciales generados en los 10 mseg. siguientes al estímulo auditivo, y requiere de un equipo estimulador y de un computador que borra el registro de fondo del cerebro , que promedia las respuestas de múltiples estímulos , y los grafíca.

Después de aplicado el estímulo auditivo , se obtienen 5 ondas que corresponden cada una de ellas al estímulo de distintas partes de la vía auditiva. Cada onda tiene una latencia e intensidad propias, siendo la onda V la más importante.

Onda I y II reflejan la activación distal y proximal del nervio auditivo.

Onda III y IV reflejan la activación de los núcleos cocleares y el complejo olivar superior.

Onda V es la onda más importante y clara del registro y se la atribuye a los potenciales de reacción del tubérculo cuadrigémino posterior o colículo inferior. Su latencia es aprox 5,8 seg., es 5 veces más grande que la onda I

La latencia entre el estímulo y peak de la onda I es aproximadamente 1,6-1,8 mseg y se prolonga en hipoacusias de conducción. El tiempo de conducción central es el que se produce entre la onda I y la onda V y mide 4 mseg, se alarga cuando hay lesión en el nervio (ej . neurinoma ) y en enfermedades degeneratitivas ( ej. Esclerosis en placas).

Con este examen se indica el umbral auditivo ,que corresponde al mínimo estímulo auditivo con que aparece la onda V. La correlación del umbral del B.E.R.A. con el umbral audiométrico es aproximadamente a 20 dBs del umbral del B.E.R.A. sobre el umbral audiométrico.

El examen B.E.R.A. que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audición , ya que con este examen no se estudian frecuencias graves .

SORDERA SÚBITA

La sordera súbita es una hipoacusia sensorioneural que se instala bruscamente en un lapso de horas o días y varía desde una hipoacusia leve hasta la pérdida total de audición.

Puede ser permanente o regresar espontáneamente a la normalidad.

Generalmente suele ser unilateral pero puede llegar ser bilateral.

Se puede producir hipoacusia plana (41% ) , hipoacusia de tonos agudos (29%), de tonos graves (17%) y sordera total(13%).

Existen muchos factores predisponentes: alergia , exposición a cambios físicos ambientales (frío, cambios de presión atmosférica), alcoholismo, diabetes, arterioesclerosis, edad avanzada y embarazo.

Causas virales : su papel parece cada vez más probable. El mecanismo de daño se produciría por una laberintitis endolinfática viral.Merecen especial atención los virus de parotiditis, sarampión, adenovirus, herpes zoster y gripe.

Entre las causas no se incluyen los casos de sordera súbita provocados por meningitis bacteriana, como tampoco las por traumatismos, drogas ototóxicas, y los tumores de ángulo pontocerebeloso, por ser clinicamente identificables.

Causas vasculares : espasmo vascular (stress), trombosis , empastamiento, tromboangeítis obliterante, embolía, hemorragia en el oído interno e hipercoagulabilidad, además se atribuye, que reacciones alérgicas podrían provocar espasmo vascular.

Se han encontrado fístulas laberínticas en relación a cambios de presión como estornudos , valsava, buceo, etc...

Se estima que la incidencia es de 1 cada 5000 hbtes.x año.

Síntomas: tinitus en un 70 % de los pacientes, el cual puede preceder a la pérdida auditiva y llegar a ser persistente cuando la secuela es importante.El vértigo (cuando hay compromiso vestibular), se presenta en forma leve en un 40% de los pacientes y en un 10% es incapacitante,suele durar 4-7 días y empeora el pronóstico de la secuela auditiva. Se puede acompañar de náuseas y vómitos .

Una enfermedad de Menière o un neurinoma del acústico pueden comenzar de este modo y solo el estudio adecuado y la evolución nos darán el diagnóstico definitivo.

Los exámenes audiológicos nos darán una idea de la magnitud y evolución frente al tratamiento efectuado.

El estudio del aparato vestibular se justifica ante una lesión cocleovestibular.

El estudio imagenológico (resonancia magnética nuclear) se debe solicitar ante una sospecha de tu de ángulo pontocerebeloso, como también podría evidenciar procesos inflamatorios de la cóclea que justifiquen el uso de un tratamiento.

El tratamiento se basa en el uso de corticoides por vía general o intratimpánico y uso de vasodilatadores o facilitadores de la circulación. Si la clínica lo sugiere, también se pueden usar antivirales (aciclovir, valaciclovir), aunque la hipoacusia súbita se recupera espontáneamente en 65% de los casos total o parcialmente, especialmente si es menor de 40 dBs y no hay compromiso vestibular.

Bibliografia:

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Otorrino/Fisiologia.html