UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FES-ZARAGOZA
POSGRADO
ESPECIALIDAD EN ESTOMATOLOGÍA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
ALUMNA: GÓMEZ ALVAREZ LAURA GABRIELA
CARDIOPATIA ADQUIRIDA
El
término cardiopatía puede englobar a cualquier padecimiento del corazón o del
resto del sistema cardiovascular. Sin embargo, en sentido estricto se suele
denominar cardiopatía a las enfermedades propias de las estructuras del
corazón.
Son
lesiones cardiacas debidas a enfermedades adquiridas durante la infancia como
la fiebre reumática o la enfermedad de Kawasaki.La patología adquirida valvular
es debido a la fiebre reumática y otras endocarditis, que afectan a las
válvulas cardiacas y las transforman en estenóticas y/o insuficientes.
La
patología adquirida coronaria puede ser a causa de enfermedades como la de
Kawasaki que produce aneurismas de estas arterias, o la arteriosclerosis que
puede producir estenosis más o menos importantes.Las arritmias (aunque pueden
ser de causa congénita) habitualmente son la expresión de otras enfermedades
que afectan al corazón.
Las
enfermedades del pericardio pueden aparecer de forma aguda o crónica, casi
siempre secundarias a infecciones. Las miocardiopatías son habitualmente
debidas a enfermedades metabólicas congénitas, procesos infecciosos o bien
isquemia crónica.Otras enfermedades como tumores, hidatidosis, aneurismas son
menos frecuentes.
Enfermedad
reumática
La
incidencia de la enfermedad reumática ha disminuido en los últimos 40 años. La
prevalencia de la enfermedad reumática del corazón en el embarazo ha disminuido
en los países desarrollados.
En
los pacientes con enfermedad reumática del corazón, la válvula mitral es la más
afectada. La estenosis mitral ocurre en aproximadamente 90% de los pacientes y
la insuficiencia mitral en 7%. La válvula aórtica es la segunda válvula más
afectada, aunque en menor grado; la insuficiencia aórtica está presente en 2,5%
de los pacientes y la estenosis aórtica en solo 0,5% .
A
pesar de que las válvulas tricúspide y pulmonar también pueden verse afectadas,
generalmente se combinan con la enfermedad de la válvula mitral o aórtica.
Estenosis
mitral
La
estenosis mitral es la lesión valvular más común en el embarazo en todo el
mundo.
La
estenosis mitral impide el flujo de sangre desde la aurícula izquierda al
ventrículo izquierdo, dando lugar a presiones elevadas en la aurícula izquierda
y la arteria pulmonar y una disminución en el llenado ventricular
izquierdo.
La
disnea es el síntoma más común, debida al aumento de presión de la aurícula
izquierda, taquipnea, ortopnea y disnea paroxística nocturna por la
insuficiencia cardíaca derecha. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de
desarrollar fibrilación auricular, tromboembolismo, edema pulmonar,
hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha.
Se
debería prescribir beta bloqueadores a toda mujer sintomática o cuya presión
arterial pulmonar se estime superior a 50 mmHg, así como reposo y dieta baja en
sal. Se añadirá diuréticos si persiste la congestión venosa. Todas las
pacientes con fibrilación auricular deben ser anticoaguladas.
El
tratamiento quirúrgico se reserva para casos refractarios al tratamiento
médico, y consiste en valvuloplastia percutánea con balón en los casos de
estenosis mitral severa (área valvular mitral <1 cm2), siendo más segura
cuando se la realiza después de las 20 semanas de gestación. El reemplazo de la
válvula mitral debe ser realizado cuando sea necesario, pero se asocia con una
mortalidad materna y fetal importante. Debe evitarse efectuar cualquier
procedimiento durante el primer trimestre de la gestación.
La
atención durante el parto de las pacientes con estenosis mitral severa debe
incluir la monitorización hemodinámica invasiva. Clark recomienda que la
estenosis mitral severa se deba manejar con presión capilar pulmonar normal a
alta, para mantener la presión adecuada de llenado ventricular y gasto
cardíaco. La anestesia epidural debe ser utilizada para reducir el estrés y la
taquicardia inducida.
El
parto por cesárea se reservará para las indicaciones obstétricas. Se recomienda
una vigilancia estrecha durante las primeras 48 horas después del parto, ya que
sigue existiendo el riesgo de edema pulmonar secundario al aumento del gasto
cardiaco después del parto.
La
mortalidad materna asociada a estenosis mitral está estratificada por la
clasificación de la NYHA: clase I 0,1%, clase II 0,3%, clase III 5,5% y clase
IV 6%. La mayoría de pacientes está en las clases I o II, pero 12% a 25% de las
pacientes se encuentran en las clases III o IV.
Insuficiencia
mitral
La
insuficiencia mitral ocurre en 7% de los pacientes con enfermedad cardiaca
reumática, siendo en mujeres jóvenes la causa más frecuente el prolapso mitral. El embarazo es generalmente bien tolerado por
las pacientes con regurgitación mitral, y se ha teorizado que la regurgitación
mitral puede mejorar durante el embarazo debido a la reducción fisiológica de
la resistencia vascular sistémica.
La
insuficiencia mitral conlleva una sobrecarga de volumen, debido a que parte del
volumen de eyección del ventrículo izquierdo regurgita a la aurícula izquierda;
si la insuficiencia valvular se mantiene en el tiempo, la elongación miocárdica
produce una hipertrofia excéntrica.
La
progresión de la insuficiencia mitral produce volúmenes crecientes del
ventrículo izquierdo; esta situación puede llevar a un deterioro progresivo de
la función ventricular e hipertensión de la aurícula izquierda. Como
consecuencia de la regurgitación mitral, se produce aumento progresivo del
volumen y de presión de la aurícula izquierda
Dentro
del manejo médico, la digoxina profiláctica ha sido utilizada en pacientes con
insuficiencia severa .
Las
mujeres con insuficiencia mitral sintomática se pueden beneficiar de la cirugía
de válvula mitral, preferentemente la reparación antes de quedar embarazadas.
Sin embargo, la disfunción ventricular izquierda asociada con regurgitación
mitral es poco probable que mejore después de la cirugía y que aumente el
riesgo de la madre durante el embarazo.
Estenosis
aórtica
La
mayoría de los casos son congénitos, con menor frecuencia reumática, cuando se
asocia generalmente con estenosis mitral. El parto es seguro en pacientes con
adecuada tolerancia funcional. La estenosis aórtica se presenta en solo 0,5% de
las cardiopatías reumáticas.
El
embarazo está contraindicado si la paciente tiene estenosis aórtica severa
asintomática, historia de estenosis aórtica sintomática, incluyendo
insuficiencia cardiaca, síncope o paro cardíaco.
En
la estenosis aórtica, el aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen
sanguíneo puede conducir al incremento de las presiones telediastólicas del
ventrículo izquierdo y la aparición de signos de insuficiencia cardiaca e
isquemia miocárdica. Además, dada la incapacidad de aumentar el gasto cardiaco
que la lesión comporta, la caída de las resistencias vasculares sistémicas y
los posibles cambios en la precarga pueden facilitar la aparición de episodios
de hipotensión.
Los
síntomas comunes incluyen dolor en el pecho, debido a la disminución de la
perfusión coronaria, síncope por disminución de la perfusión cerebral y falla
cardiaca congestiva por aumento de la presión de la aurícula izquierda.
Las
pacientes con estenosis aórtica leve a moderada suelen ser asintomáticas;
aquellas con estenosis aórtica severa deben ser consideradas para el alivio de
la obstrucción mecánica, independientemente de su sintomatología.
La
valvuloplastia aórtica percutánea con balón puede ser realizada antes del
embarazo o después de las 20 semanas de gestación, si la anatomía de la válvula
es favorable. El reemplazo de la válvula aórtica es considerado un último
recurso y se asocia a una pérdida significativa del feto y morbilidad
materna.
Insuficiencia
aórtica
La
insuficiencia aórtica es generalmente bien tolerada en el embarazo y es debida
a una válvula bicúspide o a un síndrome de Marfán. En la insuficiencia aórtica hay sobrecarga de
volumen en el ventrículo izquierdo, lo que ocasiona dilatación ventricular que
produce hipertrofia ventricular, lo que hace que la relación grosor/radio del
ventrículo izquierdo sea constante; con este mecanismo desplaza la sangre del
ventrículo izquierdo y es por esto puede ser tolerada por largo tiempo. La
insuficiencia cardíaca aparece cuando la sobrecarga diastólica dilata el
ventrículo izquierdo, es decir, cuando la hipertrofia ya no puede ser el
mecanismo compensatorio. Cuando la regurgitación es masiva al ventrículo izquierdo,
existe un déficit de llenado a las arterias coronarias, que predispone a la
isquemia.
La
insuficiencia aórtica moderada a severa puede llevar a dilatación ventricular e
insuficiencia cardiaca congestiva. Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento.
Los síntomas son los mismos que los de la insuficiencia cardiaca congestiva y
responden al tratamiento estándar con digoxina, diuréticos y/o hidralazina.
Los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los
receptores de angiotensina no deben ser
usados, siendo sustituidos por nifedipino o hidralazina. La clave es evitar la
sobrecarga de volumen.
El
síndrome de Marfán es condición autosómica dominante, con 50 por ciento de
riesgo hereditario. Las características cardiovasculares del síndrome de Marfán
incluyen prolapso de la válvula mitral, insuficiencia mitral, dilatación de la
raíz aórtica e insuficiencia aórtica. El embarazo se asocia con mayor riesgo de
disección y rotura aórtica .
Debe
evitarse el embarazo si la raíz aórtica es mayor de 4,5 cm. Durante la
gestación se debe realizar ecocardiografía seriada y seguimiento de la raíz
aórtica, restringir la actividad física y administrar tratamiento con
betabloqueadores.
Se
recomienda un parto vaginal con anestesia epidural, a las mujeres con medidas
de raíz aórtica de menos de 4 cm, a menos que existan indicaciones obstétricas
para la cesárea. La analgesia epidural ayuda a limitar el aumento de la presión
sistólica y diastólica, que acompaña al dolor y la ansiedad con las
contracciones uterinas. Se recomienda terminar la gestación por cesárea
electiva, si la raíz aórtica es mayor de 4 cm o existen pruebas de su
dilatación con el embarazo.
Bibliografía
ACHO-MEGO, Segundo Cecilio y PAREDES-SALAS, José
Raúl. Consideraciones sobre cardiopatía adquirida y gestación. Rev. peru. ginecol. obstet. [online]. 2011, vol.57, n.3
[citado 2014-10-30], pp. 192-197 . Disponible en: <http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322011000300009&lng=es&nrm=iso>.
ISSN 2304-5132.
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