UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MÉXICO
FES ZARAGOZA
UNIDAD DE POSGRADO
ESP. ESTOMATOLOGIA EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
ALTERACIONES DE LENGUAJE
El trastorno específico del lenguaje (TEL), llamado también disfasia término en
desuso consiste en la alteración en el desarrollo del lenguaje en un contexto
de normalidad en los demás parámetros evolutivos.
En relación con el código lingüístico,
podemos diferenciar cinco niveles:
–
Fonológico: este nivel comprende los fonemas (rasgos distintivos
articulatorios y acústicos) y la prosodia (hechos lingüísticos
suprasegmentales).
– Morfológico: ordenamiento lógico gramatical.
– Sintáctico: organización secuencial de los enunciados y reglas
que rigen la lengua.
– Semántico: desarrollo de los significados, base relacional
del lenguaje.
–
Pragmático: efectos esperados y buscados de los enunciados sobre el
interlocutor y medios específicos utilizados en la comunicación.
El criterio de severidad parece el más
razonable, aunque no deja de ser arbitrario.
En
los TEL se constata que el lenguaje, además de ser adquirido tardíamente, no es correcto en
cuanto a su fonética, a su estructura o a su contenido.
Además aunque sea difícil de poner en
evidencia mediante los tests estandarizados siempre existe un déficit de
comprensión.
Rapin y Allen han descrito 6 síndromes
disfásicos distintos .
Sin embargo es discutible la existencia de
síndromes disfásicos diferenciados, puesto que como señala Bishop, siempre existe
como denominador común un déficit de compresión y además las características
del trastorno varían a lo largo del desarrollo .
El motivo de consulta en un trastorno de espectro
autista (TEA) suele ser un
retraso en el lenguaje.
Para diagnosticar el TEA se debe valorar la
capacidad de relación del niño con sus iguales, el uso del lenguaje gestual y
la capacidad de desarrollar un juego simbólico.
No siempre es fácil o posible establecer
los límites entre TEL y TEA, puesto que los autistas presentan los mismos
trastornos del lenguaje que los niños no autistas.
El retraso mental también se expresa casi siempre con un retraso en
la adquisición del lenguaje, al que se añaden otros déficit cognitivos. Los
tests de desarrollo infantil tales como el Bayley, permiten establecer el diag-
nóstico. La hipoacusia debe excluirse, siempre que no exista la certeza de que
la capacidad auditiva es correcta.
Las
hipoacusias pueden ser transitorias o permanentes. En el primer caso, que suele
corresponder a otitis serosas, una vez resuelto el problema auditivo, el
lenguaje se normaliza al poco tiempo. En base a las revisiones efectuadas sobre
esta cuestión no es razonable atribuir, en niños normales, problemas
lingüísticos o de aprendizaje derivados de problemas otológicos previos.
La
gemelaridad y ser hijo de padres sordomudos pueden explicar un moderado retraso
en la adquisición del lenguaje, pero nunca un trastorno permanente.
La
privación ambiental extrema comporta un retardo en el lenguaje, pero en
ausencia de factores genéticos o lesionales suele ser reversible, una vez el
niño es ubicado en un entorno adecuado.
Las afasias suelen comportar pocas dificulta- des diagnósticas. Las causas más
frecuentes de afasia en el niño son las infecciones del sistema nervioso, los
accidentes vasculares y los traumatismos craneoencefálicos.
Una excepción es la afasia epiléptica o
síndrome de Landau-Klefner (SLK), que asocia el trastorno del lenguaje a un
trazado EEG característico y en ocasiones a crisis epilépticas.
No siempre se presenta de forma completa,
de modo que en este trastorno tampoco están claros los límites con otras formas
de epilepsia o con otros TEL. Incluso es posible establecer una línea de
continuidad entre algunas formas de autismo y el SLK .
El mutismo selectivo consiste en la negativa a hablar en determinadas
situaciones. En estos casos el niño, que se expresa correctamente entre su
familia, deja de hablar en el colegio o ante personas extrañas. Este tras-
torno es más frecuente de lo que se piensa. En su forma completa se ha estimado
que ocurre casi en uno de cada 500 niños . En ocasiones se manifiesta de forma
aislada, pero también puede presentarse en el contexto de un TEA o TEL, si bien
lo más común es que exista un trastorno de ansiedad subyacente.
Entre los pacientes autistas se estima que
al- rededor de un 30 % sufren una regresión. La manifestación más relevante es
la perdida de capacidades lingüísticas. Suele ocurrir en dos periodos: entre el
primer y segundo año, y durante la adolescencia.
Un factor implicado en la regresión
autista puede ser en casos ex- cepcionales la actividad epileptógena, con
crisis o sin ellas.
En
el síndrome de Rett puede haber perdida
de algunas adquisiciones lingüísticas, junto a la más típica perdida de praxias
manuales. En el trastorno desintegrativo infantil (TDI) se exige como criterio
diagnóstico un desarrollo normal hasta por lo menos los dos años de edad, a
partir de cuyo momento se puede iniciar una pérdida de capacidades lingüísticas
dentro de una cuadro autístico. En ocasiones es difícil establecer los límites
entre el TDI y los TEA.
Las enfermedades degenerativas comportan una regresión motora y/o cognitiva. Por
tanto el deterioro del lenguaje puede ser el elemento más relevante.
Sin duda alguna, esta posibilidad debe ser
tomada siempre en con- sideración ante un niño que deja de hablar.
Aparte de la falta de adquisición o
perdida de lenguaje, son motivo frecuente de consulta las anormalidades en la
forma de hablar. En la tabla
V se resumen los trastornos más habituales que ocasionan una alteración en el
habla.
La tartamudez es un trastorno que
comporta una falta de fluidez en la emisión de palabras. Si bien el diagnóstico
no ofrece dificultad, sus causas no han sido todavía totalmente aclaradas. En
un niño con tartamudez debe valorarse la existencia de un TEL o trastorno de
Tourette. En este último caso el diagnóstico se sustenta en la presencia de
tics motores y tics vocales. Los casos leves y de inicio pre- coz suelen
remitir espontáneamente.
La disartria es un trastorno
neuromuscular que altera globalmente las capacidades articulatorias necesarias
para la expresión oral. Sus causas son extraordinariamente amplias.
La dislalia es un error en la articulación
específica para determinados sonidos de consonantes, casi siempre es
transitoria.
Los trastornos prosódicos se
refieren a la entonación y el ritmo del habla. Son frecuentes en los TEA,
especialmente en el síndrome de Asperger.
La voz nasal es una alteración estructural
del aparato bucofonatorio que altera el timbre de voz.
Se da en algunos síndromes tales como el
síndrome de Williams y el síndrome alcohólico fetal.
El trastorno
semantico-pragmático, o
simplemente trastorno pramático, se caracteriza por un lenguaje formalmente
correcto, pero con una utilización contextual poco adecuada.
Es típico de TEA, especialmente en el
síndrome de Asperger y en el trastorno del aprendizaje no verbal (TANV) .
También es propio del síndrome de Williams
y puede estar presentar en algunos casos de hidrocefalia. Se identifica por el
escaso valor comunicativo del lenguaje a pesar de su riqueza verbal.
La dislexia, o trastorno especifico del aprendizaje de la lectura, tiene una clara
relación con los trastornos del lenguaje, puesto que el fallo cognitivo que
condiciona la dislexia es una alteración en las capacidades fonológi- cas. La hiperlexia
consiste en una capacidad mecánica de lectura excelente, pero con una pobre
capacidad lectora. Puede observarse en los TEA y en el TANV.
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El niño que tarda en hablar
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• Retraso simple
del lenguaje
• Trastorno
específico del lenguaje o
disfasia
• Trastorno
espectro autista
• Retraso mental
• Hipoacusia
• Gemelaridad
• Hijo de padres
sordomudos
• Privación
ambiental extrema
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El niño que deja de hablar
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• Afasia
• Mutismo selectivo
• Regresión autista
• Síndrome de Rett
• Trastorno
desintegrativo infantil
• Enfermedad
degenerativa
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El niño que habla mal
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• Tartamudez
• Disartria
• Dislalia
• Trastornos de
la prosodia
• Voz nasal
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TRASTORNO DEL
LENGUAJE ESCRITO
El aprendizaje correcto de la lectoescritura
depende de la capacidad del individuo de decodificar y analizar las letras y
las palabras que ve para, con posterioridad, transformarlas en un código que se
asemeje al habla-codificación .
De
este modo, tenemos lo siguiente:
– Dislexia: incapacidad para aprender la escritura con
normalidad. Debe evaluarse la dificultad del niño para reconocer y memorizar
letras o grupos de letras, falta del orden o ritmo en la colocación así como mala
estructuración de las frases.
Se reconoce la dislexia evolutiva relacionada
con la maduración, de buen pronóstico, y la dislexia sintomática o secundaria,
relacionada con problemas neurológicos.
Los niños disléxicos suelen presentar un
retraso del lenguaje que afecta a los procesos fonológicos, semánticos y
sintácticos de la lectoescritura, que se refleja en una comprensión lectora
pobre, deficiencia en la lectura expresiva y en la redacción espontánea.
– Disortografía:
problema específico de la escritura. Se da una sustitución u omisión de letras.
Tiene causas variables perceptivas, intelectuales, lingüísticas y emocionales.
– Disgrafia: trastornos funcionales
que afectan a la calidad de la escritura.
DIAGNOSTICO
Es básico contar con una historia clínica
completa y cuidadosa que nos ayudará a recoger datos sobre la historia
evolutiva del desarrollo del niño, antecedentes de embarazo o parto,
antecedentes de problemas de lenguaje en la familia, traumas o infecciones
adquiridas (meningitis, otitis de repetición), que usualmente indican alteraciones
en la audición.
Es muy importante conocer el ambiente
psicosocial en el que se ha desarrollado el niño, afectivo o no, estimulado o
privado de estímulos verbales. No es infrecuente encontrar que hay poco
contacto entre padres e hijos. Es conveniente hacer una entrevista con el
cuidador del niño.
Se debe plantear un examen físico que
tienda a descartar trastornos genéticos. Debemos dedicar tiempo para observar
al niño jugar e interactuar con las personas de su entorno, a hablar con el
niño, hacerle preguntas de acuerdo con su edad, promover su lenguaje para
tratar de detectar problemas fonológicos, sintácticos, de prosodia, entre
otros, que nos ayuden a clasificarlos.
Se recomienda la aplicación de
cuestionarios para padres y maestros y algunas pruebas específicas de lenguaje
(test de vocabulario de Boston), el test de desarrollo de Bayley y la
evaluación de inteligencia por el psicólogo, cuando sea necesaria.
Una vez elaborados los diagnósticos
diferencia- les y excluidas otras alteraciones, debemos ubicar- los en las
esferas de la recepción, de la emisión o como un trastorno mixto. Si el
problema reside sólo en la emisión, el niño tiene una comprensión normal; sin
embargo, si el defecto está en la recepción se afecta no sólo la comprensión
sino también la emisión de la palabra.
Exámenes
complementarios
Aun cuando nos impresione que el niño oiga
bien, es imperativo un examen de audición. El resto de los estudios será
dirigido según las sospechas diag- nósticas. El electroencefalograma, en
especial en el sueño, es muy importante considerando que algunas patologías del
lenguaje se acompañan de alteraciones electroencefalográficas paroxísticas sin
tener manifestaciones convulsivas, de lo cual un ejemplo es la afasia
epiléptica adquirida o síndrome de Landau-Kleffner].
Entre los estudios de neuroimagen, la
tomografía axial computarizada es de valor en las alteraciones graves del
desarrollo cerebral, por ejemplo en la presencia de calcificaciones que nos
hablen de infección intrauterina. La resonancia magnética cerebral es de mucha
ayuda diagnóstica
TRATAMIENTO
El manejo de los problemas del lenguaje lo
imparten principalmente los terapeutas del lenguaje. Las técnicas han variado
con el tiempo y no hay una técnica única de intervención. Al principio, se usaban
las técnicas de repetición de palabras o ejercicios gramaticales. Hoy día, se
tiende a utilizar situaciones diarias que promuevan una comunicación natural y
que estimulen la socialización, por lo que a menudo se hace en grupos con niños
de lenguaje normal y niños con problemas de lenguaje.
No es raro en nuestros días comprometer a
los padres en la terapia, en especial en la de los preescolares. Es muy moderno
el uso de programas de ordenador para mejorar la discriminación auditiva, pero
no se ha demostrado que haya un método más eficaz que otro. No obstante, se ha
visto la efectividad en el lenguaje al poner en contacto a estos niños con
problemas con niños de habla normal .
BIBLIOGRAFIA
Castaño J. Bases neurobiológicas del lenguaje y sus alteraciones.
Rev Neurol 2003; 36: 781-5.
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