UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

 

 

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

 

 

ESPECIALIDAD EN ESTOMATOLIGÍA DE NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

 

 

 

 

SEMINARIO MONOGRÁFICO

 

 

DR. JOSÉ LUIS URIBE PIÑA

 

 

 

GABRIEL URIBE GODÍNEZ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

 

 

Los trastornos del lenguaje configuran un grupo muy heterogéneo de alteraciones en el desarrollo o adquiridas, caracterizadas principalmente por déficit en la comprensión, producción y uso del lenguaje. Este término engloba un amplio grupo de patologías muy diversas en relación con su origen, evolución y, por tanto, con diferente tratamiento y pronóstico. El pediatra de Atención Primaria se enfrenta a un reto considerable en cada paciente con retraso del lenguaje. Desbridar los distintos componentes del lenguaje expresivo, comprensivo, los factores implicados en su etiopatogenia, el diagnóstico diferencial y la indicación de una terapia específica y temprana requiere formación especializada y un abordaje multidisciplinar. Pero es el pediatra el que tiene las herramientas iniciales idóneas para realizar un abordaje escalonado del problema y debe ser capaz de coordinar a los especialistas implicados en la evaluación y seguimiento de estos niños. Existen numerosos protocolos de abordaje multidisciplinar que incluyen a pediatra, neuropediatra, psicólogo, logopeda y educadores, y que permiten descartar inicialmente procesos intercurrentes o crónicos que influyan en el desarrollo del lenguaje.

 

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE EN EL NIÑO

 

Déficit auditivo, sordomudez. Disglosias.

Disartrias. Trastorno del desarrollo de la pronunciación Dislalias. Trastorno del ritmo y de la fluencia Tartamudeo. Farfulleo (taquifemia y habla atropellada) 

Trastornos específicos del desarrollo del lenguaje; Disfasias

Disfasias expresivas (déficit de programación fonológica. Apraxia verbal congénita)

Disfasias Mixtas (déficit mixto fonológico sintáctico. Déficit anómico sintáctico. Agnosia verbal congénita)

Afasias adquiridas durante la niñez. Síndrome de afasia epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner)

Trastornos psicolinguisticos. Trastorno semántico-pragmático.

Trastornos generalizados del desarrollo: trastorno de Asperger. Autismo infantil. Trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Carencias socioafectivas tempranas. Mutismo selectivo. Retardo mental, trastorno de forma y de funciones lingüísticas.

 

 

Crespo y Narbona, plantearon la hipótesis, de que el espectro de TEL es un trastorno básico único cuyas manifestaciones clínicas pueden ser diversas en forma y gravedad, entre individuos de una misma familia y dentro del mismo individuo según la edad. Los miembros del mismo grupo familiar con idéntica mutación tenían diferentes formas de TEL. La edad en la que los niños son diagnosticados y evaluados es una variable importante en cualquier estudio.

 

Los trastornos de la comunicación son uno de los problemas del desarrollo más comunes en la pediatría general. Se dice que hasta el 17% de los niños de 2 años de edad tienen inicio tardío del habla. Y hasta el 37% de los niños de 3 años con trastorno del lenguaje tienen disminuidas sus capacidades cognitivas no verbales. Los trastornos de la comunicación se caracterizan por una sustancial discrepancia entre el lenguaje y el desarrollo cognitivo no verbal. Se trata de diferenciar y distinguir claramente los niños con TEL de los niños con retraso del lenguaje por trastorno más generalizado de la función cognitiva. Pero es posible encontrar TEL en niños con retraso mental y TEL en niños autistas, aunque es más difícil su diagnóstico. El DSM-IV acepta el diagnóstico de trastorno de la comunicación en una amplia gama de alteraciones concomitantes, siempre que las dificultades del lenguaje sean superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas. Para considerar que hay un trastorno especifico del lenguaje o un trastorno de la comunicación, este debe interferir con los logros académicos y con la comunicación social. 

La alteración del lenguaje pragmático suele ocurrir en el contexto del TEL aunque se ha reconocido como síntoma de una serie de trastornos como el autismo y el trastorno generalizado del desarrollo, el síndrome de Asperger, el trastorno de aprendizaje no verbal y el daño del hemisferio cerebral derecho.

Trastornos del desarrollo de la pronunciación; Dislalias.

Los problemas del desarrollo en algunos niños parecen circunscribirse de modo primario a la adquisición de la fonología. Se trata de la persistencia de ciertas formas de articulación que son normales durante los primeros tres años de vida. Persistencia de emisiones inmaduras de ciertos fonemas como lo haría normalmente un niño más pequeño. Muchas veces el trastorno consiste en omisiones por simplificación en la combinación de consonantes, gobo por globo. Con frecuencia la dislalia es múltiple y hace ininteligible el habla. La fluencia del niño con dislalia es normal y en todo caso mucho mejor que el niño disfásico. La dislalia suele responder bien al tratamiento logopédico.

El tartamudeo o espasmofemia: se producen bloqueos y repeticiones de una sílaba o un grupo de sílabas, con sincinesias cefálicas. Hay un tartamudeo evolutivo transitorio o fisiológico en el tercero o cuarto años de vida.

Trastornos motores del habla. Disartrias. 

El desarrollo del lenguaje requiere un control neuromuscular complejo. Los niños con trastorno neuromuscular con encefalopatías estáticas, del tipo de la llamada parálisis cerebral infantil, por lo general tienen problemas con el habla y el lenguaje. Otras disfunciones motrices menos graves como las que pueden presentar los niños con trastornos del tipo de las llamadas enfermedades del neurodesarrollo o disfunciones cerebrales mínimas, también interfieren con la adquisición del lenguaje.

El trastorno en el control neuromuscular con origen en cerebro, cerebelo, tálamo, tronco cerebral, causan disartria, por debilidad, cambios de tono, incoordinación, de los músculos que intervienen en el habla. Con frecuencia en mayor o menor grado se afecta la deglución y la masticación en estos niños. Aunque es frecuente que los niños con TEL sufran en grado variado dificultades en las praxias orolinguales. La disartria puede manifestarse con palabras pastosas, consonantes y vocales distorsionadas, con un habla lenta y difícil. La resonancia nasal puede variar por un mal control velofaríngeo.

La Dispraxia es un trastorno de la programación o secuenciación de los complejos movimientos que participan en la producción del lenguaje. Produciendo omisión de sonidos en el discurso. Disminución de la inteligibilidad del discurso, mucho más que en palabras aisladas. En la disartria se alteran más las consonantes y en la dispraxia se alteran tanto las vocales como las consonantes. La dispraxia se relaciona con las llamadas disfasias expresivas; niños cuya comprensión verbal parece normal, pero con poco o nulo desarrollo verbal. Estos niños dispráxicos o apráxicos hoy se incluyen dentro de los trastornos específicos del lenguaje. No se ha identificado una lesión o anomalía anatómica específica como posible causa. El pronóstico es menos favorable que en otros casos de trastorno de la articulación. El problema suele persistir.  

 

Trastornos primarios del desarrollo neurológico del lenguaje, Disfasias, trastornos específicos del Lenguaje  

Llamados por otros autores como trastornos primarios del lenguaje y del conocimiento (para nosotros la causa más frecuente de retraso del lenguaje) hace referencia a la estrecha interrelación entre el desarrollo cognoscitivo y la adquisición del lenguaje. Así el retraso mental se considera una de las causas de déficit de la adquisición del lenguaje, pero tal consideración parece simplista. El desarrollo cognitivo y la adquisición del lenguaje están íntimamente relacionados. Ciertos pasos en el desarrollo cognitivo deben preceder a otros en la adquisición del lenguaje. Por otro lado la adquisición del lenguaje contribuye al desarrollo cognitivo. Nos encontraremos niños con déficit de lenguaje por déficit cognitivo y niños con déficit cognitivo por déficit en el lenguaje. La cuestión no es baladí, pues la tendencia general es a no hablar del trastorno del lenguaje, sino a poner en primer lugar y como diagnóstico el retraso mental o cognitivo. Considerando simplistamente que la causa es el déficit cognitivo y el efecto el trastorno del lenguaje. Las interrelaciones entre los procesos del conocimiento y el lenguaje no pueden ser caracterizadas con base en una relación causa efecto simple.

En un tiempo se aplicaba el término de niño afásico, afasia del desarrollo, a aquel niño que no hablaba, pero con el tiempo se vio que era incorrecto aplicar este término neurológico a niños tan diversos en la causa o etiología de su retraso en la adquisición del lenguaje. No es lo mismo un síndrome de Angelman que un autista, un niño con tetraplejia espástica por asfixia, etc. Se pasó a utilizar una terminología indefinida, de niños con déficit específicos en la adquisición del lenguaje y luego se describían de la manera más precisa las manifestaciones particulares de cada niño. Nuestra generación  hablaba de niños disfásicos, de disfasia y en la actualidad cada vez se impone más la denominación de trastornos específicos del lenguaje.

Pero es un término descriptivo que se queda corto e inexacto, pues frecuentemente se acompaña de otros trastornos o disfunciones comórbidas y otras muchas veces no es tan específico. Como neuropediatras nos suena mejor el término disfasia, pues hace referencia a la disfunción cerebral que supone el trastorno del lenguaje.

Los componentes formales del lenguaje se adquieren tarde y de forma defectuosa. Con la evolución y el apoyo logopédico se puede adquirir lenguaje oral suficiente para la comunicación, pero el problema de base suele persistir y comprometer el aprendizaje de la lectoescritura y el manejo de formas complejas de discurso. 

Alteraciones concomitantes. Trastornos comórbidos.

Es frecuente que los niños con TEL presenten también trastorno de la coordinación motora y dificultades de atención selectiva y concentración en tareas cognitivas. Poco menos de la mitad de los niños diagnosticados de TEL, presentan retrasos de la psicomotricidad gruesa y fina. La exploración meticulosa de las habilidades motoras de los niños con TEL, fueron parecidas a las de niños cronológicamente más pequeños. Y algunos retrasan el control de esfínteres. Hay deficiencias cognitivas generales en la alteración específica del lenguaje, aunque en general pueden tener capacidades globales no verbales en grados medios o altos de la capacidad cognitiva. Se ha demostrado alteración en las tareas de memoria a corto plazo tanto visuoespacial como verbal. La asociación habitual de alteraciones cognitivas no verbales y motoras en los niños con trastornos del lenguaje, lleva a algunos autores a indicar que la expresión TEL, es inadecuada, pues el 87% de los preescolares con alteración del lenguaje, tuvo problemas del desarrollo asociados.

Problemas emocionales y del comportamiento, asociados al trastorno del lenguaje. Por regla general el desarrollo social y emocional de los niños está correlacionado con el desarrollo del lenguaje. Los niños con retraso del lenguaje se relacionan mejor con niños de menor edad o con adultos o niños mayores que saben interpretar sus intenciones, que con niños de su edad de desarrollo normal. Los niños con dificultades de comunicación suelen presentar problemas sociales, emocionales y comportamiento. Trastornos con déficit de atención, trastorno de ansiedad, trastorno oposicionista y desafiante. La máxima frecuencia de trastorno psiquiátricos se da en los que el trastorno es fundamentalmente de comprensión del lenguaje y menos en los que solo tienen alterado lo expresivo. En general los que tienen trastorno expresivo y receptivo, presentan síntomas compatibles con TDAH. Los niños tienen dificultades para entender a sus compañeros y se marginan, se frustran, y pueden reaccionar con rabietas o agresividad o inhibición. Muchos niños con TEL presentan dificultades en las interacciones sociales; pues la interacción social depende de la comunicación oral. A pesar del trastorno de comunicación participan en juegos simbólicos, poseen imaginación, reciprocidad afectiva, y muestran conductas de referencia conjunta adecuadas a su edad (que los diferencian claramente de los niños con trastorno del espectro autista)

Retraso Madurativo o retraso Simple del lenguaje

El retardo simple constituye motivo frecuente de consulta. Los límites entre los retrasos simples del lenguaje y lo que solíamos denominar disfasia del desarrollo y ahora TEL no están claramente definidos. Situación que ocurre en general con todas las funciones en desarrollo.

 

 Los niños con retraso del desarrollo del lenguaje expresivo, sin pruebas de presentar un trastorno motor del habla y cuya comprensión del lenguaje receptivo es normal, pueden tener un retraso madurativo del lenguaje expresivo. Una variante normal del desarrollo y su diagnóstico se establece por exclusión. El 40% de los niños que acuden con retraso del desarrollo del lenguaje tienen retraso simple del lenguaje o retraso madurativo del desarrollo del lenguaje. Lo que realmente confirma el diagnóstico es la evolución favorable y por lo tanto no podemos anticipar el pronóstico. Algunos rasgos nos hacen diferenciar el retraso simple del lenguaje de los TEL: Retraso de la expresión verbal en dos o más evaluaciones sucesivas. Afectación global de todos los aspectos de la expresión (incluida pobreza de vocabulario) afectación de la comprensión y compromiso del uso social del lenguaje. El niño con retraso simple del lenguaje vasta a veces el que entre en una escuela infantil donde esta en contacto con otros niños de su edad sin retraso del lenguaje. Los padres suelen acudir a la siguiente revisión comentando lo bien que ha resultado meter al niño en la guardería. Pese a las dislalias la prosodia y la semántica comunicativa son buenas. El niño comprende bien y es comunicativo.

Pruebas Complementarias en TEL o Disfasia: 

En él paciente individual rara vez están indicados estudios de neuroimagen o de EEG de sueño. Pues como hemos dicho no es probable que un trastorno neurológico se manifieste exclusivamente en retraso en la adquisición del habla y el lenguaje. La mayoría de los niños con TEL tiene una exploración neurológica normal, y los estudios de neuroimagen raras veces muestran anomalías focales en la estructura cerebral. 

Sin embargo la valoración neuropediátrica puede encontrar, en escaso número de casos, una causa subyacente al trastorno del lenguaje.

La tendencia actual es a recomendar que el niño con retraso del lenguaje sea evaluado primeramente por el neuropediatra. Esta recomendación se basa en las numerosas dimensiones médicas y neurobiológicas del problema, la consideración de etiologías específicas y la evaluación de problemas asociados

 

CONCLUSIONES 

Es importante la detección precoz de signos y síntomas de alerta de los trastornos de la comunicación y de su causa más frecuente el TEL. Antes de cumplir los dos años se debe iniciar la intervención sobre el TEL. La mayor parte de los niños con TEL pueden mejorar con un programa de atención temprana, de intervención psicopedagógica y logopédica. En la mayoría de los trastornos del lenguaje, la etiología es presumiblemente genética. El estudio con pruebas de neuroimagen, neurofisiológicas, neurometabólicas y neurogenéticas, solo estará indicado en casos seleccionados. Debemos ayudar a los padres a comprender que la mejoría es un proceso largo que implica a profesores y terapeutas. Que en ocasiones el niño alcanza un nivel similar a los niños de su misma edad, pero que no siempre es así. Que aunque la mayoría mejoran, el TEL es un problema persistente a lo largo de toda la vida en la mayor parte de los casos. Debemos prevenir la aparición de trastornos comórbidos psiquiátricos y de aprendizaje, que se presentarán en el 50% de los casos de TEL.