CRISIS CONVULSIVAS

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO

FES-ZARAGOZA

POSGRADO

ESPECIALIDAD EN ESTOMATOLOGIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

ALUMNA: GOMEZ ALAVEREZ LAURA GABRIELA

CRISIS CONVULSIVAS

DEFINICIÓN

Una crisis convulsiva es el resultado de una descarga neuronal súbita, excesiva y desordenada.

Se origina por inestabilidad de la membrana de las neuronas, causada por hiperexcitación o por pérdida de los mecanismos normales de inhibición. Puede ser el resultado de una condición médica subyacente o la manifestación de una lesión aguda o crónica sobre el sistema nervioso central (SNC).

 

EPIDEMIOLOGÍA

 

En el mundo hay aproximadamente 50 millones de personas con epilepsia.

Cerca del 80% de los pacientes proceden de regiones en desarrollo.

La epilepsia responde al tratamiento en aproximadamente un 70% de los casos, pero alrededor de tres cuartas partes de los afectados residentes en países en desarrollo no reciben el tratamiento que necesitan.

 

La epilepsia se considera el evento paroxístico más frecuente en la infancia y ocupa el segundo lugar entre las enfermedades neurológicas, precedida solamente por el retraso mental. Según los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), la prevalencia de esta oscila entre 4 y 10 por cada 1 000 habitantes y la incidencia entre 20 y 70 por cada 100 000 habitantes por año.

La tasa de prevalencia en los países latinoamericanos es más elevada a comparación de países desarrollados, actualmente se calcula una prevalencia de 14 a 57 por cada 1 000 habitantes. En México el número aproximado de personas que sufren alguna de las formas de crisis epilépticas es de 1.5 a 2 millones de habitantes. De esta población hasta el 76% tienen un inicio en la infancia.

En general se acepta que el 5% de la población tendrá una crisis convulsiva a lo largo de su vida, mientras que la frecuencia de epilepsia oscila entre el 1 y 3%.

Entre niños con epilepsia (aproximadamente 1.5‐1.8 % en México), la frecuencia de estado epiléptico es del 1‐5%, domina en lactantes y muestra una mortalidad del 10% en la experiencia del Hospital Infantil de México.

La principal etiología del estado epiléptico en nuestro medio son las neuroinfecciones y la suspensión voluntaria del anticonvulsivo, aunque en neonatos domina la encefalopatía Hipóxico‐Isquémica.

 

FACTORES DE RIESGO

·      Consumo de alcohol

·      Suplementos dietéticos o energéticos que incluyan grandes concentraciones de cafeína y alcaloides de la efedra, especialmente si coexisten ambos productos.

·       Desvelo

·      Factores estresantes

·       Fiebre alta o prolongada

·      Estímulos luminosos intermitentes

·      Actividad física peligrosa o extenuante

Es conveniente realizar las siguientes consideraciones en relación a factores que no son desencadenantes de crisis convulsivas :

§  El consumo de cantidades moderadas de bebidas que contengan cafeína en baja concentración no está contraindicado en pacientes epilépticos.

§  El metilfenidato puede usarse con seguridad en pacientes con epilepsia y déficit de atención e hiperactividad.

§   Se recomienda que los pacientes con crisis convulsivas realicen una actividad física regular no peligrosa ni extenuante.

 

ETIOLOGÍA

 

La causa más frecuente de crisis y estado convulsivo es la suspensión del medicamento antiepiléptico en un paciente con epilepsia reconocida. La crisis puede ser la primera manifestación de un trastorno convulsivo de causa no demostrable (epilepsia idiopática) o ser la manifestación de múltiples condiciones cerebrales o sistémicas, agudas o crónicas:

Procesos agudos: accidente cerebro-vascular (ACV), trauma craneo-encefálico (TCE), infección del SNC, toxicidad por drogas, sepsis, lesión hipóxica/anóxica cerebral, encefalopatías metabólicas, desequilibrio electrolítico, hipoglicemia, entre otros.

Procesos crónicos: tumor o lesión ocupante de espacio en SNC, alcoholismo, suspensión del anticonvulsivante.

 

Las crisis epilépticas (convulsiones) de todos los tipos son causadas por actividad eléctrica desorganizada y repentina en el cerebro.

Las causas de convulsiones pueden abarcar:

• Niveles anormales de sodio o glucosa en la sangre.
• Infección cerebral, como meningitis.
• Lesión cerebral que le ocurre al bebé durante el trabajo de parto o el nacimiento.
• Problemas cerebrales que ocurren antes de nacer (anomalías cerebrales congénitas).
• Tumor cerebral (infrecuente).
• Drogadicción.
• Electrochoque.
• Epilepsia.
• Fiebre (particularmente en niños pequeños).
• Traumatismo craneal.
• Cardiopatía.
• Insolación  (intolerancia al calor).
• Fiebre alta.
• Fenilcetonuria (FCU) que puede causar convulsiones en los bebés.
• Intoxicación.
• Drogas ilícitas, como polvo de ángel (PCP), cocaína y anfetaminas.
• Accidente cerebrovascular.
• Toxemia del embarazo.
• Acumulación de toxinas en el cuerpo a causa de insuficiencia hepática o insuficiencia renal.
• Presión arterial muy alta (hipertensión maligna).
• Mordeduras y picaduras venenosas (mordedura de serpiente).
• Abstinencia de alcohol o de ciertos medicamentos después de consumirlos por mucho tiempo.

Algunas veces, no se puede identificar ninguna causa, lo cual se denomina convulsiones idiopáticas. Generalmente se ven en niños y adultos jóvenes, pero pueden ocurrir a cualquier edad. Puede haber un antecedente familiar de epilepsia o convulsiones.

Si las convulsiones continúan de manera repetitiva después de que se trata el problema subyacente, la afección se denomina epilepsia.

CLASIFICACION

1. Crisis autolimitadas:

- Generalizadas:

·         Tónico-clónicas (incluye variacio nes que comienzan con una fase clónica o mioclónica).

·         Clónicas: sin características tónicas; con características tónicas.

·         Ausencias típicas.

·         Ausencias atípicas.

·         Ausencias mioclónicas.

·         Tónicas.

·         Espasmos.

·         Mioclónicas.

·         Mioclonías del globo ocular: sin ausencias; con ausencias

·         Miotónicas atónicas.

·         Mioclono negativo.

·         Atónicas.

·         Reflejas en síndromes epilépticos generalizados

- Focales:

·         Sensoriales focales: Con síntomas sensoriales elementa les (Ej.: crisis del lóbulo parietal y occipital). Con síntomas experienciales (Ej.: crisis témporo-parieto-occipitales).

·         Motoras focales:

Con signos motores elementales. Con signos motores tónicos asimétricos (Ej.: crisis motoras suplemen tarias). Con automatismos (del lóbulo temporal) típicos (Ej.: crisis del lóbulo temporal mesial).

Con automatismos hipercinéticos. Con mioclono negativo focal. Con crisis motoras inhibitorias. Gelásticas. Hemiclónicas.

Generalizadas secundariamente. Reflejas en síndromes epilépticos focales. Crisis continuas:

- Estado de mal epiléptico generalizado:

·         Tónico-clónico generalizado

·         Clónica.

·         De ausencia.

·         Tónico.

·         Mioclónico.

- Estado de mal epiléptico focal:

·         Epilepsia partialis continua de Kojevnikov.

·         Aura continua.

·         Límbico (psicomotor).

·         Hemiconvulsivo con hemiparesia. Crisis reflejas y estímulos precipitantes:

- Visuales:

·         Luminosos: el color debe ser especificado cuando sea posible.

·         A patrón.

·         Otros.

- Pensamiento:

·         Música.

·         Comer.

·         Praxia.

·         Somatosensorial.

·         Propioceptivo.

·         Lectura.

·         Agua caliente.

Sobresalto.

c) Síndrome de epilepsia Epilepsias focales:

- Epilepsias idiopáticas de la lactante y de la infancia:

·         Crisis de la lactancia benignas (no familiares).

·         Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales.

·         Epilepsia occipital benigna de la infancia de comienzo precoz (tipo Panayilotopoulos).

·         Epilepsia occipital de la infancia de comienzo tardío (tipo Gastaut).

·         Epilepsias familiares (autosómicas dominantes):

·         Crisis neonatales familiares benig nas.

·         Crisis de la lactancia familiares beignas.

- Epilepsia del lóbulo frontal nocturna autosómica dominante.

·         Epilepsia del lóbulo temporal familiar.

·         Epilepsia familiar con focos variales (en desarrollo).

·         Epilepsias sintomáticas (o probablemente sintomáticas):

·         Epilepsias límbicas

·         Epilepsia del lóbulo temporal mesial con esclerosis hipocámpica

·         Epilepsia del lóbulo temporal mesial definida por etiologías definidas

Otros tipos definidos por localización y etiologías

- Epilepsias neocorticales:

·         Síndrome de Rasmussen.

·         Síndrome hemiplejia-hemiconvulsión.

·         Otros tipos definidos por localizaión y etiologías.

·         Crisis parciales migratorias de la lactancia temprana (en desarrollo).

- Epilepsias generalizadas idiopáticas:

·         Epilepsia mioclónica benigna en la lactancia.

·         Epilepsia con crisis mioclónicas-as- tásicas.

·         Epilepsia ausencia de la infancia.

·         Epilepsia con ausencias mioclónicas.

·         Epilepsias generalizadas con fenotipos variables:

·         Epilepsia ausencia juvenil.

·         Epilepsia mioclónica juvenil.

·         Epilepsia con crisis tónico-clónicas generalizadas solamente.

·         Epilepsias generalizadas con crisis febriles plus (en desarrollo).

- Epilepsias reflejas:

·         Epilepsia del lóbulo occipital foto- sensitiva idiopática.

·         Otras epilepsias sensitivas visuales.

·         Epilepsia primaria de la lectura.

·         Epilepsia del sobresalto.

- Encefalopatías epilépticas (en las que las anomalías epileptiformes pueden contribuir a una disfunción progre- siva).

·         Encefalopatía mioclónica temprana.

·         Síndrome de Ohtahara.

·         Síndrome de West.

·         Síndrome de Dravet (previamente conocido como epilepsia mioclónica severa en la lactancia).

·         Estado de mal epiléptico mioclónico en encefalopatías no progresivas (en desarrollo).

·         Síndrome de Lannox-Gastaut.

·         Síndrome de Landau-Kleffner.

·         Epilepsia con punta-onda continuas en el sueño lento.

- Epilepsias mioclónicas progresivas:

·         Crisis que no necesariamente requieren un diagnóstico de epilepsia

·         Crisis neonatales benignas.

·         Crisis febriles.

·         Crisis reflejas.

·         Crisis de abstinencia de alcohol.

·         Crisis inducidas por drogas u otros productos químicos.

·         Crisis postraumáticas inmediatas y tempranas.

·         Crisis simples o aisladas salvas de crisis.

·         Crisis que se repiten raramente (oligoepilepsia).

 

SIGNOS

 

Las convulsiones no se detienen. El estado epiléptico es una urgencia médica porque la persona tiene convulsiones acompañadas de intensas contracciones musculares, no puede respirar adecuadamente y tiene extensas (difusas) descargas eléctricas en el cerebro. Si no se procede al tratamiento inmediato, el corazón y el cerebro pueden resultar permanentemente lesionados y puede sobrevenir la muerte.

 

 

Las convulsiones epilépticas a veces se clasifican según sus características. Las convulsiones parciales simples se inician con descargas eléctricas en un área pequeña del cerebro y estas descargas permanecen limitadas a esa zona. Según la parte afectada del cerebro, la persona experimenta sensaciones anormales, movimientos o aberraciones psíquicas. Por ejemplo, si la descarga eléctrica se produce en la parte del cerebro que controla los movimientos musculares del brazo derecho, éste puede presentar espasticidad muscular intensa y contracciones. Si ocurre en lo más profundo del lóbulo anterior (la parte del cerebro que percibe los olores), la persona puede sentir un olor placentero o desagradable muy intenso. La persona con una aberración psíquica puede experimentar, por ejemplo, un sentimiento de «déjà vu», por el que un entorno desconocido le parece inexplicablemente familiar.

 

En las convulsiones jacksonianas, los síntomas se inician en una parte aislada del cuerpo, como la mano o el pie, y luego ascienden por la extremidad al mismo tiempo que la actividad eléctrica se extiende por el cerebro. Las convulsiones parciales complejas (psicomotoras) se inician con un período de uno o dos minutos durante el cual la persona pierde contacto con su entorno. La persona puede tambalearse, realizar movimientos involuntarios y torpes de brazos y piernas, emitir sonidos ininteligibles, no entender lo que los demás expresan y puede resistirse a que le presten ayuda. El estado confusional dura unos minutos y se sigue de una recuperación total.

 

Las crisis convulsivas (gran mal o convulsiones tónico-clónicas) se inician en general con una descarga eléctrica anormal en una pequeña área del cerebro. La descarga se extiende rápidamente a las partes adyacentes del cerebro y causan la disfunción de toda el área. En la epilepsia primaria generalizada, las descargas anormales recaen sobre un área amplia del cerebro y causan una disfunción extensa desde el principio. En cualquier caso, las convulsiones son la respuesta del organismo a las descargas anormales. Durante estas crisis convulsivas la persona experimenta una pérdida temporal de consciencia, espasticidad muscular intensa y contracciones en todo el cuerpo, giros forzados de la cabeza hacia un lado, rechinar de dientes (bruxismo) e incontinencia urinaria. Después, puede tener cefalea, confusión temporal y fatigabilidad extrema. Habitualmente la persona no recuerda lo sucedido durante la crisis.

 

El pequeño mal (crisis de ausencia) suele iniciarse en la infancia antes de los 5 años de edad. No produce convulsiones ni los demás síntomas dramáticos del gran mal. En cambio, la persona tiene episodios de mirada perdida, pequeñas contracciones de los párpados o contracciones de los músculos faciales que duran de 10 a 30 segundos. La persona está inconsciente, pero no cae al suelo, no se produce colapso ni presenta movimientos espásticos.

 

DIAGNÓSTICO

 

El diagnóstico es clínico; por lo tanto, se debe recalcar la importancia de una historia clínica detallada obtenida del paciente o de los observadores del evento y describir secuencialmente las características antes, durante y después de la crisis. Es importante determinar si se trata de un primer episodio o de un paciente epiléptico conocido, si tiene antecedentes de enfermedades médicas concomitantes (diabetes, falla hepática o renal) y los medicamentos que recibe, antecedentes de TCE o de uso/abuso de sustancias tóxicas (drogas, alcohol).

En el examen físico se deben buscar signos neurológicos focales y estigmas de trauma o signos de enfermedades sistémicas.

 

Exámenes paraclínicos: hemograma, electrolitos, calcemia, gases arteriales, pruebas de función hepática y renal, niveles de anticonvulsivantes y tamizaje toxicológico. Realizar punción lumbar si se sospecha infección del SNC.

La escanografía cerebral (TAC) en urgencias es de gran utilidad, especialmente en crisis de aparición tardía o de origen focal para identificar lesión estructural, tumor cerebral o trastorno vascular (hemorragias o infartos). Posteriormente podrá requerirse una resonancia magnética cerebral.

El electroencefalograma no se efectúa de urgencia. Sin embargo, posteriormente es útil en el diagnóstico diferencial (principalmente cuando se sospecha pseudocrisis o estado de mal epiléptico no convulsivo).

 

EL DIAGNOSTICO se realiza con la historia clínica completa con énfasis en el padecimiento actual con la descripcióncompleta de las crisis que presenta el paciente, el tipo, la duración de la misma, si existen fenómenos sensitivos o conductuales previos, si existe periodo posictal etc.;, los antecedentes heredo – familiares de epilepsia o crisis febriles; perinatales como la hipoxia neonatal, el nacimiento prematuro, hiperbilirrubinemia, apneas, sepsis , manejo ventilatorio fase III, y/o crisis neonatales; así como los personales patológicos destacando traumatismo cráneo – encefálico, infecciones del sistema nervioso central, crisis febriles o alguna enfermedad sistémica.

Dentro de los paraclínicos es importante la realización de electroencefalograma con pruebas de activación como la privación de sueño, la apertura y cierre palpebral, hiperventilación y fotoestimulación, recordando siempre que este es un auxiliar diagnóstico, otro estudio del cual podemos echar mano es del estudio polisomnográfico con electroencefalogramasi las crisis son predominantemente nocturnas o el video – electroencefalograma si la semiología del cuadro no es clara.

De acuerdo al grupo etario pueden realizarse exámenes de laboratorio como química sanguínea, electrolitos séricos, pruebas funcionales hepáticas, biometría hemática, e inclusive, tamiz metabólico ampliado y estudio de líquido cefalorraquídeo-

Dentro de los estudios de gabinete, es de suma importancia la realización de un estudio tomográfico craneal de preferencia con medio de contraste sobre todo si el paciente es menor de 2 años o las crisis son parciales y si la sospecha clínica nos dirige a una probable disgenesia cerebral o síndrome neurocutáneo, el estudio de elección será la imagen de resonancia magnética, e incluso de acuerdo al caso podemos utilizar la angio– resonancia o angiografía por sustracción digital.

 

ABORDAJE DE LABORATORIO Y GABINETE

NORMA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON EPILEPSIA

EN UNIDADES DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

Para la identificación y clasificación de pacientes con epilepsia, el estudio será supervisado por un Neurólogo Pediatra, certificado por el Consejo Mexicano de Neurología quien será el responsable del Centro de Atención Integral de Epilepsia (CAIE) en Pediatría, avalado por el Plan de Acción Contra la Epilepsia.

 

Las crisis epilépticas serán clasificadas de acuerdo con la clasificación de crisis epilépticas y de los síndromes epilépticos, así como la identificación de las crisis no epilépticas.

La historia clínica deberá recabarse de acuerdo con los lineamientos señalados por el Plan de Acción Contra la Epilepsia, a todos los pacientes referidos al CAIE deberán realizarse los siguientes estudios:

1) Biometría hemática.

2) Glicemia, calcio y fósforo.

3) Examen general de orina.

4) Electroencefalograma

5) Estudios opcionales:

- Curva de tolerancia a la glucosa de cuatro horas.

- Estudio de líquido cefalorraquídeo.

- EEG activado de sueño

6) Niveles séricos de antiepilépticos.

7) Otros estudios requeridos por el Neurólogo. ( TAC de cráneo)

Una vez hecho el diagnóstico e iniciado el tratamiento se vigilará al paciente por dos a seis meses y posteriormente será referido al 1er nivel de atención, con resumen que contenga diagnóstico, tratamiento y orientación para rehabilitación, es aconsejable la valoración anual.

Los casos que no respondan al tratamiento, y en quienes se hayan demostrado niveles séricos terapéuticos, deberán ser referidos a un CAIE de 3er nivel.

 

TRATAMIENTO

 

El tratamiento para la epilepsia incluye medicamentos, cambios en el estilo de vida y en ocasiones cirugía.

 

Si la epilepsia se debe a un tumor, vasos sanguíneos anormales o sangrado en el cerebro, la cirugía para tratar estos trastornos puede detener dichas crisis.

 

Los medicamentos para prevenir las convulsiones, llamados anticonvulsivos, pueden reducir el número de crisis futuras.

•Estos fármacos se toman por vía oral. El tipo de medicamento que se recete depende del tipo de convulsión que usted tenga.

•Es posible que sea necesario cambiar la dosis de vez en cuando. Usted puede necesitar exámenes de sangre para ver si hay efectos secundarios.

•Siempre tome el medicamento a tiempo y como se lo recetaron. Pasar por alto una dosis puede hacer que se presente una convulsión. Nunca deje de tomar ni cambie medicamentos por su cuenta. Hable primero con el médico.

•Muchos medicamentos para la epilepsia causan anomalías congénitas. Las mujeres que deseen quedar embarazadas deben comentarle al médico con anticipación con el fin de hacer ajustes en los medicamentos.

 

Muchos medicamentos para la epilepsia pueden afectar la salud de sus huesos. Hable con el médico para saber si necesita tomar vitaminas y otros suplementos.

 

La epilepsia que no mejora después de haber ensayado dos o tres fármacos anticonvulsivos se denomina "epilepsia resistente al tratamiento". En este caso, el médico puede recomendar una cirugía para:

 

•Extirpar las células cerebrales anormales que causan las convulsiones.

•Colocar un estimulador del nervio vago (ENV). Este dispositivo es similar a un marcapasos cardíaco y puede ayudar a reducir la cantidad de convulsiones.

 

A algunos niños se los somete a una dieta especial para ayudar a prevenir convulsiones. La más popular es la cetógena. Una dieta baja en carbohidratos, como la de Atkins, también puede servir para algunos adultos. Asegúrese de analizar estas opciones con el médico antes de ensayarlas.

 

 

Los cambios en los tratamientos médicos o en el estilo de vida pueden aumentar el riesgo de una convulsión en adultos y niños con epilepsia. Hable con su médico respecto a:

•Los nuevos medicamentos, vitaminas o suplementos recetados

•El estrés emocional

•Enfermedad, sobre todo infección

•Falta de sueño

•Embarazo

•Saltarse dosis de medicamentos para la epilepsia

•Consumo de alcohol u otras drogas psicoactivas

 

Otras consideraciones:

•Las personas con epilepsia deben llevar joyas con alerta médica de manera que se pueda conseguir tratamiento médico oportuno si se presenta una convulsión.

•Las personas con epilepsia controlada de manera deficiente no deben manejar. Verifique la ley en su estado respecto a cuáles personas con antecedentes de convulsiones se les permite manejar.

•No utilice máquinas ni haga actividades que puedan ocasionarle pérdida de la conciencia, como subir a lugares altos, montar en bicicleta y nadar solo.

 

BIBLIOGRAFIA

 

§  “GUIA PARA  EL MANEJO DE URGENCIAS “Yuri Takeuchi, MD Unidad de Neurociencias  Fundación Clínica Valle de Lili

§  “Factores de riesgo en epilepsia Estudio epidemiológico de casos y controles”

             Iván Jiménez, Ofelia Mora, Carlos Santiago Uribe, Rodrigo Isaza, Jorge Luis Sánchez, Alfredo Muñoz,    William Cornejo

Trabajo ganador del Premio Boehringer Ingelheim, otorgado al Mejor Trabajo Institucional, XI Congreso Colombiano de Medicina Interna, Cali, octubre, 1990.

§  “Nuevo enfoque conceptual de la epilepsia “

Rev Cubana Pediatr v.73 n.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2001

Dr. Desiderio Pozo Lauzán1 y Dra. Albia J. Pozo Alonso2

§  OMS | Epilepsia  www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/es/