UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
ZARAGOZA
SEMINARIO MONOGRÁFICO
DR. JOSÉ LUIS URIBE PIÑA
SERRANO LOPEZ ARTURO
Las crisis epilépticas son
síntomas de disfunción cerebral que producen una descarga hipersincrónica o
paroxística de un grupo de neuronas, hiperexcitables, localizadas en el cortex
cerebral. Las manifestaciones clínicas son muy variables y autolimitadas.
Pueden ser reactivas a un estrés cerebral transitorio o a lesiones permanentes o
bien forman parte de un síndrome neurológico más amplio denominado síndrome
epiléptico. La prevalencia es de 5 por mil, en cuanto a epilepsia crónica, y la
incidencia de crisis es superior a 50 casos por 100.000 habitantes y año. Las
crisis epilépticas pueden ser parciales o focales (simples, complejas y con
evolución a generalizadas) y generalizadas (ausencias, mioclonias, tónicas,
clónicas, tónico-clónicas y atónicas). Se discute la etiopatogenia de las
crisis, revisando los diferentes mecanismos involucrados en las crisis de
comienzo parcial (inhibición defectuosa de los receptores GABA-A, activación
defectuosa de los receptores GABA por las proyecciones provenientes del
hipocampo, tamponamiento defectuoso del calcio intracelular, activación aumentada
de los receptores NMDA, incremento de la sincronización neuronal debido las
interacciones efácticas o incremento de la sincronización o activación debido a
redes colaterales recurrentes excitadoras) y en las de comienzo generalizado en
las que tienen una importancia fundamental las interacciones tálamo-corticales.
El comienzo es brusco o puede ser
precedido por síntomas prodrómicos y la crisis es la manifestación clínica de
una descarga generalizada que afecta casi toda la población neuronal del SNC
incluso del sector autónomo. Contracciones tónicas generalizadas de todos los
músculos y si el paciente está de pie cae como una piedra. Pérdida de
conocimiento ocurre en simultáneo con la crisis tónica. Todos los músculos se
contraen, inclusive los respiratorios con expulsión del aire y apnea
prolongada. Si se da cierre de las cuerdas vocales se produce el “grito
epiléptico”. La contracción tónica de los músculos toma las extremidades y el
tronco y para el neurólogo experimentado puede asemejar una rigidez de
descerebración pero a veces hay una ligera separación de los brazos así como
una flexión de los codos y aproximación de los pulgares sobre las palmas. Las
piernas siempre extendidas y los pies en flexión plantar. Paciente cianótico y
con congestión venosa.
Gran descarga simpática con
liberación de adrenalina (taquicardia, hipertensión, midriasis y aumento de la
presión intravascular). Dura alrededor de 20 o 60 segundos y es una descarga
tetánica rápida de las neuronas que producen contracción tónica del músculo.
Al disminuir la frecuencia de la
descarga neuronal, comienza la fase clónica con breves relajamientos al
principio, pero las contracciones clónicas se hacen más poderosas a medida que
el período de relajación aumenta en duración. Todos los músculos voluntarios
están en ese momento con movimientos clónicos y también los respiratorios y de
la mandíbula. Esto produce respiración rápida con espumarajos de saliva en la
boca. Puede producir una asfixia. La contracción clónica de la mandíbula
produce frecuentemente la mordedura de la lengua con laceración y hemorragia.
Contracción intermitente de la vejiga produce una emisión involuntaria de orina
cuando la vejiga está llena. Si el paciente cae sobre una superficie dura puede
lastimarse seriamente. La fase clónica dura alrededor de 40 segundos pero puede
ser prolongada. El paciente yace entonces en coma profundo con trismos y
contracción tónica de los músculos axiales, lo que sigue se sigue de una
flaccidez generalizada, pupilas moderadamente dilatadas, ausencia de reflejos
corneales, ausencia de respuesta a estímulos dolorosos y Babinski bilateral. El
período de coma dura alrededor de un minuto, luego el paciente comienza a
responder a estímulos dolorosos. Después de la crisis el paciente cae en un
sueño profundo que dura dos o tres horas. Se despiertan con cefalea y confusos
y no reconocen haber tenido una crisis. El período de confusión es variable,
puede durar hasta 10 días, la fatiga y el dolor muscular persiste 24 o 48
horas. Si una crisis generalizada es la continuación de una descarga localizada
de las neuronas, esas neuronas pueden mostrar un agotamiento postictal
manifestado, por ej., por una parálisis o pérdida sensitiva en la parte
inervada por ellas. Presentan frecuentes lesiones traumáticas durante los
ataques.
Tipo Tónico de crisis
generalizadas: son crisis caracterizadas por una contracción muscular sostenida
e ininterrumpida durante todo el ataque. En niños es igual de frecuente que las
clónicas. La contracción tónica raramente dura más de 5 a 10 segundos se asocia
con midriasis, taquicardia e hipertensión. Después de la fase tónica, el
paciente pasa inmediatamente a un estado de coma fláccido sin ninguna fase
clónica intermedia. El período de recuperación es igual que en crisis mixtas
tónico clónicas.
* Espasmos infantiles (Crisis de
Salaam, Espasmos Mioclónicos Masivos).
Se presenta en lactantes como
resultado de infección perinatal y de trastornos del desarrollo, traumáticos y
degenerativos del cerebro. Pronóstico grave, casi todos estos niños terminan
seriamente retardados. Las crisis comienzan entre los 4 meses y el año. Los
términos espasmo infantil y tic de Salaam
describen las manifestaciones clínicas; movimientos breves de flexión
del cuello y del tronco con aproximación y flexión de las extremidades por lo
que las manos tienden a unirse por encima de la cabeza agachada en una actitud
de saludo a doble mano o “salaam”. Los movimientos son fulgurantes y breves, a
veces con sacudida extensora de brazos, palidez, sudoración, respiración rápida
y dilatación pupilar. El niño puede llorar durante y luego del episodio. Los
ojos tienen cierta fijeza y puede desviarse a un lado. La frecuencia es variada
pero son muy frecuentes (de 50 a 100 en un día). Aumentan en los períodos de
somnolencia y despertar. En la mitad de los casos, a los 5 años de edad los
espasmos infantiles son reemplazados por crisis generalizadas, crisis focales y
psicomotoras.
* Epilepsia Mioclónica.
Es una forma muy llamativa de
epilepsia. Los movimientos mioclónicos son sacudidas involuntarias breves que a
menudo se repiten y son bilaterales. Tienden a ser más marcadas en los flexores
que en los extensores. Se presentan en los brazos, cabeza y tronco pero son
raras en las piernas. La frecuencia varía, así como la amplitud y la
intensidad, y a menudo ocurren en grupos de dos o tres veces. Pueden hacer
perder el equilibrio al paciente o ser apenas visibles. Los estímulos
sensoriales tales como ruidos, luces, contactos y estiramientos musculares
reflejos pueden precipitar las mioclonías en algunos pacientes. Aumentan en los
períodos de somnolencia y despertar.
* Sacudidas Mioclónicas en
Sujetos Epilépticos.
En los pacientes epilépticos y en
particular los que tienen crisis tónico-clónicas generalizadas, hay a veces
sacudidas mioclónicas. Se presentan al despertarse o durante la primera hora
después de levantarse de la cama. Puede haber una o dos sacudidas mioclónicas y
pueden hacer caer al paciente. Adquieren mayor intensidad en los brazos y se
dan cuando el paciente esta cepillándose el pelo o tomando algo. Los objetos
son proyectados con fuerza por el movimiento involuntario del hombro y el
brazo.
* Crisis Clónicas Generalizadas.
Se presentan en niños pequeños y
lactantes y es el tipo de crisis característica de las convulsiones febriles.
Los movimientos clónicos aparecen como sacudidas generalizadas repetidas de
todo el cuerpo que varían en frecuencia de 3 a 12 por segundo, ocasionalmente
pueden durar más de una hora. El niño está inconciente todo el tiempo y luego
de cesados los movimientos clínicos pasa a un sueño profundo. La descarga del
SNA es leve porque raramente se observa midriasis, sudoración o incontinencia
urinaria.
* Crisis Generalizada con
Comienzo focal (Crisis Secundariamente Generalizadas)
Cualquier descarga en una
población localizada de neuronas, con manifestaciones clínicas focales, puede
propagarse y tomar todo el SNC y producir crisis generalizada. El episodio
focal es a menudo breve y puede ser descrito por el paciente como una amenaza o
aura de una crisis generalizada eminente. Puede ser tan breve el aura que el
paciente no lo note. En las crisis con aura breve, la actividad especular
localizada puede solo aparecer en el EEG durante pocos segundos antes de la
descarga epiléptica generalizada.
CRISIS GENERALIZADAS DE TIPO NO CONVULSIVO:
* Ausencia típica o Petit Mal.
Puede definirse como una pérdida
de conocimiento, inicialmente de breve duración, con fijeza o parpadeo rítmico
de los ojos. En los niños, las crisis breves no asociados con actividad
convulsiva, con breves interrupciones de la conciencia, son frecuentemente y
erróneamente diagnosticadas como petit mal. En muchos de estos pacientes se
demuestra que luego tienen crisis focales o epilepsias psicomotoras. Por lo
tanto el diagnóstico de ausencia típica o petit mal debe reservarse para los
casos que reúnan las manifestaciones clínicas y del EEG pertinentes. Las
ausencias típicas ocurren casi exclusivamente en la infancia, son breves
episodios de pérdida del conocimiento que dura de 10 a15 segundos, la actividad
del paciente se detiene y el niño fija su vista con expresión ausente. El
examen neurológico es normal, excepto que a menudo pueden inducirse las crisis
por hiperventilación en el consultorio. Cuando son frecuentes las crisis hay un
deterioro de la inteligencia por las frecuentes interrupciones del
conocimiento, pueden ser malinterpretados como retardados o con problemas de
aprendizaje.
* Ausencia Atípica o Variante de
Petit Mal.
Debe diagnosticarse en base a la
combinación de hallazgos clínicos y del EEG. El cuadro es variable, se
caracteriza por un periodo breve de falta de respuesta (ausencia) a veces
asociado con una breve crisis tónica. El niño puede caer al suelo bruscamente
(crisis astática) y se presentan a menudo en niños con lesión cerebral, por lo
tanto puede haber rasgos agregados tales
como retardo. La mayoría muestra un comienzo focal en un lóbulo frontal,
con difusión probablemente por descarga de neuronas talámicas y del tallo
cerebral, con proyecciones corticales difusas.
* Ausencia Continua o Status de
Petit Mal.
Aquí hay una ausencia continuada
(status de petit mal), que se presenta en los adultos jóvenes más que en los
niños. Se caracteriza por largos períodos, que varían de horas a varios días,
de obnubilación de la conciencia durante los cuales el EEG muestra una
actividad continua más o menos simétrica y difusa de punta y onda de 3 ciclos
por segundo, como para la ausencia típica o petit mal. El paciente no esta icc
pero sí obnubilado y el tiempo de reacción es lento. Si se administra una
prueba de inteligencia o de habilidad motriz muchos fallaran.
La ausencia continuada puede
terminarse mediante la inyección intravenosa de diazepán. Se administra la
droga a una velocidad de un mg. Cada 30 segundos y es útil tener un registro
EEG continuo durante la inyección. Esta debe interrumpirse cuando hay una
mejoría clínica y desaparición de la actividad de punto y onda de 3 cps. Con
aparición de la actividad de fondo normal. Los episodios futuros pueden
prevenirse por el uso de diazepam oral o etosuccimida.
CRISIS UNILATERALES. CRISIS
FOCALES:
Las crisis unilaterales ocurren
más comúnmente en niños que en adultos, pero cuando aparecen debe sospecharse
siempre de tumor cerebral. El tipo más común en los niños es clónica y llamada
equivocadamente “jacksoniana”. Es raro ver en los niños marcha jacksoniana,
pero ni en las crisis focales de adultos. La crisis clónica unilateral puede
acompañarse de una disminución o pérdida del conocimiento y por movimientos
clónicos que toman un lado del cuerpo. La cabeza y ojos se desvían hacia el
lado que muestra los movimientos clónicos. La frecuencia y amplitud de los
movimientos clónicos varía y la crisis puede durar de varios minutos a horas.
Durante crisis prolongadas, puede haber ida y venida de la actividad clónica,
lo puede dar impresión de que la sacudida está restringida a una parte de algún
miembro, pero la observación cuidadosa demostrará que todo un lado está
afectado. Son estas idas y venidas que confunden con la marcha jacksoniana. La
crisis se sigue generalmente de una parálisis postictal que toma el lado
afectado y dura alrededor de una hora después de haber cesado los movimientos
clónicos.
* Crisis motoras focales.
• Crisis motoras focales sin propagación:
crisis breves de movimientos clónicos de uno o más músculos de un lado del
cuerpo. Participan habitualmente el pulgar, pulgar e índice, cara, mano o pie.
El movimiento es máximo al comienzo y termina en pocos segundos.
• Crisis motoras focales con propagación
(epilepsia jacksoniana): sacudidas clónicas de partes del cuerpo seguidas por
una propagación ordenada de la actividad que toma los músculos adyacentes. Esta
marcha jacksoniana comienza frecuentemente en el pulgar y se propaga a los
dedos, muñeca, antebrazo, cara con movimientos clónicos de los párpados del
mismo lado. Puede ocasionalmente tomar un lado del cuerpo o pasar a ser una
crisis generalizada tónica y clónica (2ª generalizada)
• Crisis adversivas: Desviación de la cabeza
o del cuerpo pro la contracción sinérgica de los músculos durante la descarga.
En su forma más simple, puede haber una desviación conjugada de los ojos hacia
un lado. En formas complejas, el movimiento de los ojos se acompaña de un giro
de la cabeza en la misma dirección. El movimiento de rotación se acompaña de
separación y elevación del brazo. A veces el giro puede dar varias vueltas
(epilepsia giratoria)
• Epilepsia parcial continua, con
manifestaciones motoras: algunos pacientes con crisis motoras focales pueden
sufrir movimientos clónicos e intervalos de uno o dos segundos en una parte del
cuerpo, los que persisten durante muchas horas, pueden transformarse en crisis
motoras focales mas complejas.
• Crisis focales tónicas: espasmo tónico de
un grupo de músculos que produce posturas anormales del miembro afectado. Todos
los tipos de crisis motoras focales pueden seguirse de una parálisis postictal
de los músculos que participan en la actividad crítica. Como consecuencia puede
haber un miembro paralizado que recupera lentamente su fuerza.
• Crisis focales con pérdida de la palabra:
puede producir una simple detención vocal, pérdida de la palabra sin alteración
en la evocación. En otros casos puede haber afasia con dificultad en la
comprensión y la articulación motriz del lenguaje. Mutismo y disfasia.
* Crisis sensitivas.
• Crisis somatosensoriales: pueden propagarse
de manera ordenada y pueden persistir durante largos lapsos. Se caracterizan
por una sensación anormal, generalmente en una parte del cuerpo y
ocasionalmente en todo un lado. Se
sienten adormecimientos, pinchazos, pérdida de la sensibilidad, hormigueos,
sensaciones eléctricas o parestesias del área afectada. Cuando se afecta la
sensación propioceptiva, hay alteración del sentido de la postura, a veces
parece no existir un miembro o sensaciones de shock eléctrico o calor o frío.
Generalmente en mano o pulgar o labios y toman media lengua. A veces son
desencadenadas las crisis por ciertos estímulos (shock brusco o golpe
inesperado).
CRISIS PSICOMOTORAS O CRISIS QUE
SE ORIGINAN EN LOS LÓBULOS TEMPORALES:
También se pueden dar crisis de
origen en el área orbitaria del lóbulo frontal y de la ínsula. Estas
estructuras tienen proyecciones hacia el lóbulo temporal. Las crisis
psicomotoras se clasifican según el síntoma inicial. La crisis puede consistir
de su fase inicial exclusivamente, como por ej, sensación olorosa (alucinación
olfatoria), o ser más compleja e incluir otros tipos de fenómenos del lóbulo
temporal. En otros casos, la crisis que sigue al fenómeno inicial de lóbulo
temporal, es una crisis secundariamente generalizada y habitualmente de tipo
tónico-clónico generalizado.
*Con trastornos del pensamiento.
Manifestación frecuente: “estado
crepuscular”, en el que hay una obnubilación de la conciencia con asociación de
alucinaciones que se asemejan a un ensueño. Algunos fenómenos se experimentan
en forma muy frecuente transformándose en crisis psicomotoras. Puede haber un
intenso sentimiento de volver a vivir acontecimientos que han pasado ya, deja
vu. La ilusión opuesta en la que el paciente no reconoce un sitio familiar,
jamas vu no es tan frecuente. También se describen ilusiones visuales en las
que los objetos aparecen más pequeños (micropsia), mas grandes (macropsia) o en
los que cambian su forma o posición (metamorfosis), ilusiones que tomen a la
audición (microacusia o macroacusia). Hay también sensaciones incongruentes en
las que el paciente le parece que se aleja de lo que está alrededor o que que
se esta observando así mismo y que la escena puede también ser descripta como
si la estuviera viendo desde afuera. Sensaciones irreales. A veces pueden oir
personas que ya han muerto, este tipo de crisis comprende la actividad
controlada de trozos de la memoria y es muy compleja como para considerarla
solo como una alucinación auditiva.
* Con conducta motora compleja.
Es común el enfermo que
experimenta automatismos con amnesia. Al comienzo del ataque, el paciente
parece confuso, responde preguntas incorrectamente y pueden balbucear
incoherencias. Algunos ejecutan acciones repetidas como frotarse o conductas
mas complejas como desvestirse o caminar alrededor del cuarto. Si se trata de
contener al paciente responde con fuerza increíble, es una reacción inconciente
para resistir una interferencia con una conducta automática y previamente
planeada y es la principal razón de la creencia de que los pacientes con crisis
psicomotoras son peligrosos. Algunos entran en “estado de fuga” y pueden caminar
o viajar durante horas o días. Durante el periodo de la crisis la conducta es
normal (pueden tomar colectivos sin que su conducta lo delate), conducir y
obedecer el tráfico, y cuando el paciente se recupera hay una amnesia completa.
Se relacionan con el grupo de las llamadas “fugas”.
* Con conducta antisocial.
Puede presentarse como un estado
de malhumor, irritabilidad y explosiones de ira a la menor provocación, que se
presentan periódicamente. Estos episodios desaparecen o disminuyen cuando el
paciente recibe medicación anticonvulsiva. Los actos antisociales como
desvestirse en público u orinar pueden también ocurrir. En el período postictal
se presentan episodios de confusión acompañados de conducta antisocial. Un
paciente epiléptico no herirá a otros en un ataque a menos que se haga una
tentativa de contenerlo o evitar que lleve a cabo alguna forma de automatismo.
* Con trastornos afectivos.
La sensación más frecuente es
miedo, puede permanecer como fenómeno aislado o preceder a alucinaciones o
pensamientos forzados. A veces el paciente tiene amnesia de los hechos que
ocurren durante la crisis y recuerda sólo la intensa sensación de miedo. Son
mucho más raras las sensaciones de placer o bienestar. Pueden aparecer períodos
de risa convulsiva (epilepsia riente) pero la risa no es natural o divertida y
suena muy artificial. La risa puede presentarse con deja vu o como
automatismos, el paciente luego no recuerda y si lo hace, se avergüenza de
ello. Lo mismo sucede con los episodios de llanto y que no estan asociados a
tristeza o depresivos.
* Con síntomas subjetivos
viscerales o sensoriales.
Crisis psicomotoras con síntomas:
Auditivos: Los síntomas auditivos
que se presentan son ruidos elementales, se describen silbidos o un retumbar
grave. Sonidos intermitentes o rítmicos, en ambos oídos. La crisis se origina
en la sección superior de la circunvolución temporal superior o en la
supratemporal de la cisura de Silvio.
Visuales: La sensación puede ser
elemental pero también compleja. El paciente ve: esferas luminosas, ruedas,
discos multicolores que van aumentando de tamaño, etc. Este tipo de crisis se
debe frecuentemente a descargas que se originan en la región occipital, así
como de focos temporales posteriores. Ocasionalmente aparecen alucinaciones
complejas de figuras humanas o familiares, animales.
Olfatorios: Los pacientes se
quejan de una intensa alucinación de olor, se puede dar de forma aislada o se
sigue de otras formas de epilepsias psicomotoras o de una crisis generalizada.
En general el olor es desagradable. Los síntomas se asocian a veces con
movimientos masticatorios y una disminución del nivel de conciencia. El foco
epiléptico yace en el uncus de la formación hipocámpica. Los neurólogos la
llaman “crisis uncinadas”.
Vertiginosos: Síntomas: Sensación
de girar alrededor de un eje vertical. Trastorno laberíntico sensación de
movimiento vertical u horizontal o caída. Perdida de conocimiento. La descarga
se origina en la parte posterior del lóbulo temporal, donde se sabe que reside
el área adonde llegan las conexiones vestibulares del tallo cerebral.
Gustativos: Difícil distinguir
crisis gustativas y olfatorias, ambas se asocian a movimientos masticatorios y
estados crepusculares. Síntoma: gusto amargo y a veces gustos agradables. La
descarga se origina por encima de la cisura de Silvio.
Sensaciones abdominales y
digestivas: El paciente tiene sensaciones epigastricas, “mariposas en el
estomago”. Puede ir acompañada de un deseo de defecar. Se siguen manifestaciones de epilepsia psicomotora o
una crisis generalizada. En niños puede ir asociada de dolor abdominal
recurrente. El foco epiléptico yace en la porción posterior de la ínsula.
Cardiovasculares: Los pacientes
describen sensaciones de molestia precordial, palpitaciones y taquicardia con
síntomas aislados o como parte de una crisis más compleja.
EPILEPSIA REFLEJA:
Algunas crisis pueden ser
provocadas por estímulos sensoriales por ello son reflejas, el tipo de crisis
resultante es generalizada o motora.
* Fótica, visual y epilepsia
inducida por figuras.
Epilepsia fotógena. Crisis
inducidas por estímulos visuales, como destellos luminosos. Pueden darse
mientras conducen y les da luz del sol en los ojos, otros son sensibles a
destellos de luces del televisor. Prevalece en niños de 6 y 14 años. Obedece
bien a medicación anticonvulsiva. Algunas crisis son provocadas por alguna
figura en particular.
* Musicogénica.
Es rara. El estimulo adecuado
puede ser muy específico.
* De la lectura.
Es rara, pero ocasionalmente se
han descripto crisis de grand mal y crisis psicomotoras focales por este raro
estímulo. Mientras lee el paciente sufre de movimientos de la mandíbula que
cesan cuando deja de leer. A veces estos movimientos son seguidos de actividad
automática con perdida de conocimiento o crisis tónica y clónica generalizada.
El contenido de la lectura tiene poco que ver, aunque algunos pacientes dicen
que debe ser una lectura que requiera concentración.
* Epilepsia aritmética.
El cálculo provoca crisis
menores. Ataques breves, con disminución del nivel de conciencia y actividad
inconciente automática.
* Crisis inducidas por los
movimientos.
Coreatetosis Paroxística: No se
conoce bien la naturaleza del cuadro, pero hay razones para clasificarlo como
trastorno de los movimientos o como forma refleja de epilepsia. Los ataques son
abolidos por la difenilhidantoína (Epamin). Es comprensible que esta afección
sea a veces mal diagnosticada como una histeria de conversión en vez de una
forma rara de epilepsia.
Cuadro clínico: los síntomas
comienzan generalmente en la infancia, con movimientos coreoatetoides paroxísticos
intermitentes, bruscos y breves de las extremidades y la cara. Algunos son tan
graves que el paciente es proyectado hacia el suelo donde los movimientos
continuan. No hay pérdida de conocimiento ni movimientos tónicos o clónicos, no
hay incontinencia. Pueden durar 30 segundos y el paciente esta normal cuando
terminan. A veces son precedidos de un “aura” sensitiva, tal como parestesias o
sensaciones de shock en las extremidades. Otros creen abortar el ataque
concentrándose o haciendo algú movimiento repetido (cruzar piernas o apretar un
objeto) cuando se presentan síntomas sensitivos. Casi todos se presentan
después de un período de inmovilización seguido de un movimiento brusco. En
algunos casos, la hiperventilación puede inducir los ataques. La inteligencia
es normal y el examen neurológico también y no se asocian a trastornos
emocionales o ansiedad. Los ataques provocan vergüenza y como consecuencia
pueden introvertirse y deprimirse.
FORMAS DIVERSAS:
* Epilepsia cursiva.
Un tipo de crisis es el de hechar
a correr. Se han descripto cuatro tipos: 1. paciente corre durante 30 minutos
al tiempo que disminuye su nivel de conciencia. Se muestra confuso, mientras
corre puede evitar los objetos y tiene una amnesia completa de este episodio
cuando recupera el conocimiento. 2. el correr compulsivamente puede presentarse
en el periodo de confusion postictal. 3. el paciente efectúa breves carreras,
dando algunos pasos antes de caer y tener convulsión generalizada, no recuerda
este período. 4. compulsión a correr, no hay perdida del conocimiento y el
paciente puede evitar correr por un gran esfuerzo de su voluntad.
* Epilepsia autónoma
diencefálica.
Característica en adolescentes y
adultos jóvenes. Se cree que la descarga se originan en el hipotálamo y porción
anterior del talamos (muchos casos presentaban tumores en este área). El
paciente puede perder el conocimiento o no durante el episodio, puede ser
seguida de otros tipos de crisis, particularmente epilepsia psicomotora o
crisis tónica. En un ataque típico el paciente presenta una sensación de miedo,
seguida de sensación de plenitud en el abdomen, náuseas, sofocación,
taquicardia, hipertensión, sonrojo, lagrimeo, salivación, sudoración y
piloerección. Dura 30 segundos o minutos y termina o se continua con una crisis
mas generalizada. Excepto casos de tumor cerebral, el cuadro puede ser
diagnosticado incorrectamente como una neurosis de angustia. El diagnóstico
correcto depende de una historia cuidadosa del comienzo en la adolescencia o
juventud y anormalidades en el EEG y mejoramiento con anticonvulsivos.
* Crisis Cefálicas.
Dolores de cabeza como
manifestación de epilepsia. El dolor de cabeza es una molestia casi invariable
en el periodo postictal en una crisis de grand mal, pero es posible que las
cefaleas paroxísticas puedan ser la principal o única manifestación de una crisis
epiléptica. El diagnóstico diferencial puede ser difícil, pero algunos
pacientes dejan de tener cefaleas cuando se los trata con medicación
anticonvulsiva. A veces los niños tienen cefaleas con crisis epilépticas tan
breves que no se lo toman en serio. La fugaz alteración dura segundos donde la
mirada se fija. Sin embargo el neurólogo puede confirmar la crisis con el EEG.
* Crisis cerebelosas.
Pacientes que están en coma por
una lesión expansiva de la cavidad intracraneal, tal como un tumor cerebral. Durante
la crisis cerebelosa, el paciente presenta ataques intermitentes de
descerebración o de rigidez descerebrada con extensión tónica de los cuatro
miembros y extensión de la nuca. Como la rigidez de descerebración, esta
sintomatología tiene grave pronóstico ya que prueba una lesión del tallo
cerebral demostrable en la necrosis.
* Crisis histéricas.
Histeroepilepsia. La crisis
histéricas son bizarras y casi siempre presentan un ambiente dramático bien
calculado para que sea observado. Mareos, palpitaciones y síntomas
inespecíficos de malestar. Hay un gradual colapso, cayéndo el paciente sin
ocasionarse daños (silla, cama) y se sigue de movimientos en los que proyecta
sus miembros y el cuerpo toma posturas contorsionadas. No hay pérdida de
conocimiento, incontinencia o mordedura de lengua. El examen neurológico es
normal y las tentativas de examinar los párpados para examinar las pupilas
produce un cierre de los mismos por parte del paciente. EEG, también es normal.
El diagnóstico diferencial depende de la observación cuidadosa, porque la
situación es difícil cuando el paciente epiléptico presenta además crisis
histéricas. La internación permite mejor observación del paciente y ver si
responde a la medicación anticonvulsiva.
STATUS EPILEPTICUS (ESTADO DE MAL):
Consiste en crisis epilépticas
generalizadas una tras otra sin que se recupere el conocmiento entre las
mismas. Generalmente son crisis de tipo tónico-clónico generalizadas, aunque
también pueden presentarse crisis de ausencia continua aunque también pueden
presentarse crisis de ausencia. Cuando la crisis sensitivas o motoras focales
presentan una actividad crítica continua, se llama epilepsia partialis
continua, y llevan e mismo grave pronóstico que el estado de mal.
Evaluación diagnóstica de pacientes
con crisis epiléptica:
El 90% de las crisis comienzan en
la infancia. Los niños deben ser entrevistados junto a sus padres. La historia
relacionada con el embarazo y el período perinatal es importante, lo mismo
preguntarse por la historia del parto, su duración, manera de presentación de
la cabeza fetal, uso de instrumentos y anestesia; si el niño lloró
inmediatamente después de nacer o si fue necesaria una resucitación. Durante
los primeros días de vida los episodios de cianosis indican una lesión cerebral
anóxica o una embolia cerebral.
Debe documentarse en detalle el
desarrollo hasta la aparición de la primera crisis. También debe establecerse
la historia personal y familiar. Por ejemplo es muy frecuente una historia de
encefalitis o meningitis. También debe obtenerse con algún detalle la historia
social, incluso la posible participación de sustancias químicas o tóxicos (ej,
plomo) que pudieran causar crisis. Se efectúa a continuación un examen
neurológico completo y se decide si es necesario iniciar el tratamiento o
investigar más. Si el examen neurológico es normal y la historia familiar es
positiva para la epilepsia, el niño requerirá solamente radiografías de cráneo,
EEG, determinación de la glicemia para excluir algunas patologías.
Comienzo de la epilepsia en la
adolescencia y en la juventud: El programa de investigación será guiado por la
historia y el examen neurológico. Hay pacientes que requieren una investigación
más extensa, particularmente si hay anormalidades focales en el examen
neurológico.
Comienzo de la epilepsia por
encima de los 50 años: Tales pacientes deben considerarse como portadores de un
tumor cerebral hasta que se pruebe lo contrario. Luego de una historia y examen
físico completos deben tomarse radiografías de cráneo, EEG, centellograma
cerebral, punción lumbar y examen de LCR.
Tratamiento médico de la
epilepsia: Si se usan adecuadamente las drogas anticonvulsivas la mayor parte
de las crisis se podrán controlar.
Hay un gran número de drogas
anticonvulsivas de la epilepsia, el médico debe familiarizarse por lo menos con
el uso de un número reducido de drogas anticonvulsivas efectivas. Siempre que
sea posible deben elegirse las drogas anticonvulsivas con mínima toxicidad.
Muchas drogas anticonvulsivas son efectivas en el control de ciertos tipos de
crisis pero son potencialmente tóxicas (trimetadione, fenamecida). No hay una
“dosis fija” de una droga anticonvulsiva. La tolerancia de los diferentes
pacientes para las diferentes drogas varía enormemente y si se las aumenta
lentamente ciertas drogas convulsivas como fenobarbital, primidona y diazepan
pueden llegar a darse en algunos individuos en grandes dosis. Debe comenzarse
con una droga por vez y aumentarse lentamente la dosis hasta que la crisis sean
controladas o aparezcan efectos tóxicos persistentes antes de abandonarla y
tratar de usar otra. El suprimir una droga para sustituirla pro otra debe ser
un proceso gradual. La supresión brusca puede precipitar un aumento de crisis o
un estado de mal epiléptico.Debe observarse al paciente para determinar la
presencia de signos de toxicidad cuando se inicia una droga o cuando se aumenta
su dosis. Cuando se usa una droga anticonvulsiva que puede deprimir la
hemopoiesis deben efectuarse frecuentes recuentos globulares.Los pacientes
deben estar de acuerdo en que van a iniciar una medicación que debe tomar
regularmente, en la dosis prescripta y durante un período prolongado.
Drogas anticonvulsivas
Fenorbabital (Luminar): Hasta la
aparición del Epamin era la mas utilizada.Es efectiva en todos los tipos de
epilepsia. Bajo costo. Se aconseja combinarla con difenihidantoína (epamin) en
crisis generalizadas y psicomotoras. Son raros los efectos tóxicos. Algunos
pacientes tienen somnolencia pero después desaparece, en niños la droga puede
producir excitación.
Meforbabital (Prominal): Es
efectiva en crisis generalizada y epilepsia temporal. Parecido al fenorbital.
Metarbital (Gemonil) y Primidona
(Mysoline)
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