paralisis cerebral

UNAM

FACULTD DE ESTUDIOS SUPERIORES

“ZARAGOZA”

 

Especialidad de Estomatología del Niño y del Adolescente

E.E.N.A

 

Modulo: Seminario Monográfico de Diagnostico Integral

 

Tema

PACIENTE DISCAPACITADO

 

 

ALUMNA: García Juárez María del Carmen

PROFESOR: Esp. José Luis Uribe Peña

 

 

Fecha: 10-09-14

 

 

 

 

 

 

 

 

PARALISIS CEREBRAL

El niño que tiene parálisis cerebral presenta falta o retardo en el desarrollo de los movimientos si se compara con otros niños de la misma edad. Muchos dentistas o estomatólogos se muestran aprehensivos a tratar a pacientes con parálisis cerebral. Esto es natural, porque los movimientos del paciente o respuestas a los estímulos parecen ser impredecibles e incontrolables y la comunicación con el paciente puede ser difícil.

 

El dentista o estomatólogo, debe reconocer que algunos pacientes tienen daño más bien funcional que mental. Barber establece que la habilidad del niño para aprender es un factor determinante en el éxito del tratamiento.
Para tratar a niños con capacidad diferenciada se debe tener el conocimiento de la función motora, topografía, tonicidad del músculo y severidad del daño.

 

OBJETIVO

Conocer las características físicas, clínicas, de los pacientes que presentan parálisis cerebral para así poderles dar una buena atención dental adecuada, de forma ética, con calidad y calidez.

ANTECEDENTES

Existen referencias históricas sobre descripciones realizadas por Hipócrates y Galeno de cuadros coincidentes o similares con la entidad que hoy denominamos Parálisis Cerebral (PC), siendo descrita en 1861 por Littel, que relacionó la espasticidad que la caracteriza con la anoxia y el traumatismo de parto. El término "parálisis cerebral" apareció por primera vez en 1888 en los escritos de William Osler. En 1897, Ferud resaltó los aspectos de anomalías del desarrollo intrauterino asociados a la PC infantil. Desde entonces, se ha utilizado en numerosas ocasiones y cada vez con mayores acuerdos.

 

NOMBRE COLOQUIAL

Retardado, Retrasado.

DEFINICION CIENTIFICA

Es un trastorno global de la persona consistente en un desorden permanente y no inmutable del tono muscular, la postura y el movimiento, debido a una lesión no progresiva en el cerebro antes de que su desarrollo y crecimiento sean completos. Esta lesión puede generar la alteración de otras funciones superiores e interferir en el desarrollo del Sistema Nervioso Central

ETIOLOGIA

No es posible determinar una causa principal, la asfixia (falta de niveles adecuados de oxígeno en el cerebro) por sí sola es una de las causas. Algunos niños con parálisis cerebral tienen malformaciones ajenas al sistema nerviosos central, lo que puede incrementar el riesgo a padecer asfixia durante el periodo perinatal.

Bajo el concepto de parálisis cerebral encontramos distintos tipos de trastornos con causas diferentes, con pronóstico variable, dependiendo del grado de afectación y extensión de la lesión en el cerebro.

Las causas se clasifican de cuerdo a la etapa en que ha ocurrido el daño al cerebro que se esta formando, creciendo y desarrollando. Se clasificará. Como causas prenatales (antes del nacimiento), perinatales (al momento del nacimiento) o postnatales (después del nacimiento).

·         PRENATALES:

o   Falta de oxigenación cerebral ocasionada por problemas en el cordón umbilical o la placenta.

o   Malformación del sistema nervioso.

o   Hemorragia cerebral antes del nacimiento.

o   Infección por virus durante el embarazo.

o   Incompatibilidad sanguínea entre la madre y el niño (factor Rh).

o   Exposición a radiaciones durante el embarazo.

o   Desnutrición materna (anemia).

o   Hipertiroidismo, retraso mental o epilepsia materna.

o   Amenaza de aborto.

o   Ingestión de medicamentos contraindicados por el médico.

o   Madre demasiado joven o de edad mayor.

 

·         PERINATALES:

o   Trabajo de parto prolongado

o   Circular de cordón

o   Desprendimiento prematuro de la placenta.

o   Uso inadecuado de fórceps

 

·         POSTNATALES

o   Golpes en la cabeza.

o   Infecciones del sistema nervioso (meningitis, encefalitis).

o   Intoxicaciones (con plomo, arsénico).

o   Epilepsia (convulsiones).

o   Hipertermia con convulsiones.

o   Accidentes por descargas eléctricas.

o   Lesión del sistema nervioso por falta de oxígeno.

 

CLASIFICACION

·         Clasificacion general:

o   Hemiplejia

o   Diplejia

o   Cuadriplejía

 

·         Según la parte del cuerpo afectado:

o   Cuadriparesia: Están afectados los dos brazos y las dos piernas.

 

o   Tetraparesia: Afectación global incluyendo tronco, los brazos y las piernas, con predominio de afectación de los brazos.

 

o   Triparesia: Afectación de las piernas y un brazo.

 

o   Diparesia: Afectación de los brazos y las piernas con predominio en las piernas.

 

o   Hemiparesia: Afectación en un solo lado del cuerpo y dentro de éste el más afectado es un brazo.

 

o   Monoparesia: Se afecta un solo miembro (brazo o pierna) estos casos son poco comunes.

 

·         Según el problema de movimiento:

 

o   Espástica: En esta forma de parálisis cerebral que afecta de 70 a 80% de los pacientes, los músculos están rígidos y contraídos permanentes.

Cuando ambas piernas se afectan de espasticidad, estas pueden encorvarse y cruzarse a las rodillas. Esta postura en las piernas con apariencia de tijeras puede interferir al caminar.

 

o   Atétosica: Se caracteriza por alteraciones del tono muscular con fluctuaciones y cambios bruscos del mismo, aparición de movimientos involuntarios y persistencia de reflejos anormales. Estos movimientos anormales afectan las manos, pies, brazos o las piernas y en lagunos casos, los músculos de la cara y la lengua, causando muecas o babeo.

Los movimientos aumentan durante periodos de estrés emocional y desaparecen mientras se duerme. Los niños afectados con este tipo de paralisis cerebral pueden tener problemas en la coordinación de los movimientos musculares necesarios para el habla, una condición conocida como disartria. La paralisis cerebral atetoide afecta aporximadamente de 10 a 20% de los pacientes.

 

o   Atáxica: Esta forma rara afecta el equilibrio y la coordinación. Las personas afectadas caminan inestablemente, con un modo de caminar muy amplio, poniendo los pies muy separados uno del otro y experimentan dificultades cuando intentan movimientos rápidos y precisos como escribir o abotonar una camisa.

 

Se pueden presentar temblores al intentar tomar o manipular un objeto. En esta forma de temblor, el empezar un  movimiento voluntario, como tomar un libro, causa temblor que afecta la parte del cuerpo usada. El temblor empeora según el individuo se acerca al objeto deseado.

Esta forma de paralisis afecta de 5 a 10% de los pacientes.

 

o   Mixta: Es muy común que los niños afectados tengan síntomas de más de una de las formas de parálisis cerebrales mencionadas. Lacombinacion mas común incluye espasticidad y movimientos atetoides, pero otras combinaciones son posibles.

 

EPIDEMIOLOGIA

La parálisis cerebral es un trastorno frecuente 2 de cada 1,000 habitantes lo presentan.

Algunas estadísticas reportan que el 9.6% de los recién nacidos vivos nacen antes de cumplir la semana 37 de la gestación, es decir son prematuros, sumando alrededor de 210 mil recién nacidos cada año y el 10.2% es decir 238,980, nacen con bajo peso para la edad gestacional.

Según la OMS se calcula que más de mil millones de personas —es decir, un 15% de la población mundial— están aquejadas por la discapacidad en alguna forma. Tienen dificultades importantes para funcionar entre 110 millones (2,2%) y 190 millones (3,8%) personas mayores de 15 años. Eso no es todo, pues las tasas de discapacidad están aumentando debido en parte al envejecimiento de la población y al aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas.

 

DIAGNOSTICO MEDICO

Los médicos diagnostican la parálisis cerebral poniendo a prueba las destrezas motoras del niño y observando cuidadosamente el historial médico del niño. Además de verificar los síntomas ya descritos (desarrollo lento, tono muscular anormal, postura irregular), el médico pone a prueba los reflejos del niño y observa la tendencia inicial en cuanto a la preferencia de mano.

Los reflejos son movimientos que el cuerpo hace automáticamente en respuesta a un estímulo específico, por ejemplo, si se pone al recién nacido de espaldas y con las piernas sobre la cabeza, el bebé extenderá automáticamente sus brazos y hará un gesto que se llama reflejo “de Moro”, el cual parece un abrazo. Normalmente los bebés pierden este reflejo después que alcanzan los seis meses, pero aquellos con parálisis cerebral lo retienen por periodos anormalmente largos.

Los médicos también pueden observar la preferencia de mano dominante (es decir, una tendencia de usar la mano derecha o izquierda). Cuando el médico suspende un objeto delante del niño y a su lado, un niño que tiene preferencia de mano, usará la mano preferida para agarrar el objeto aún cuando el objeto esté suspendido más cercano a la mano opuesta. Durante los primeros doce meses de vida, los niños usualmente no muestran una preferencia de mano, pero los niños con hemiparesia espástica, en particular, pueden desarrollar una preferencia mucho más temprana, ya que la mano no afectada es muy fuerte y útil.

El próximo paso en el diagnóstico es el de eliminar otros trastornos que pueden causar problemas de movimiento y más importante, los médicos deben determinar que la condición del niño no empeora. A pesar de que sus síntomas cambian con el tiempo, la parálisis cerebral no es una enfermedad progresiva. Si el niño continúa perdiendo destrezas motoras, es probable que el problema sea debido a otras causas (enfermedades genéticas, musculares, trastornos del metabolismo o tumores del sistema nervioso).

El médico también puede ordenar pruebas especializadas para conocer más de la posible causa de la parálisis cerebral. Esto se ordenará con base en la sospecha clínica etiológica o la presencia de complicaciones.

• Exámenes de sangre: (STORCH, perfil metabólico, gases arteriales, química sanguínea)
• Neuroimágenes: (Tomografía, resonancia magnética)
• Ultrasonido
• Electroencefalograma
• Potenciales evocados visuales y auditivos
• Aplicación de pruebas psicológicas

 

CARACTERISTICAS CLINICAS

Más de la mitad de los niños que tiene parálisis cerebral, manifiestan su problema por “rigidez o tensión” en los músculos del cuerpo, por lo que adoptan posturas anormales que mantienen sus brazos y piernas ya sea dobladas o flexionados sobre el cuerpo, o rectos y extendidos. Esta rigidez recibe el nombre de espasticidad.

Otro grupo de niños (1 de cada 4) manifiesta su problema por debilidad o flacidez en algunas posiciones y dureza o rigidez en otras, además de presentar problemas involuntarios con coordinación muscular más marcada al intentar mover parte de su cuerpo. Esta incoordinación recibe el nombre de atetosis.

Otros pocos manifiestan su problema por dificultad para mantener el equilibrio en diferentes posiciones, acompañado de una marcha inestable o titubeante, esta “inestabilidad” recibe el nombre de araxia.

 

TRATAMIENTO MEDICO

El tratamiento de los niños con parálisis cerebral debe ser interdisciplinario debido a las diferentes áreas que habitualmente se comprometen, estableciendo metas a corto, mediano y largo plazo, de acuerdo a los cambios que se van presentando neurológicamente, ocasionados por el desarrollo del cerebro.

Dentro de las especialidades médicas que siempre deben participar están: los médicos rehabilitadores, pediatras, neuropediatras y ortopedistas como equipo básico y como interconsultantes oftalmólogos, otorrinolaringólogos, psiquiatras, genetistas y odontólogos.

De las áreas terapéuticas: fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales, psicólogos, educadores y trabajadores sociales.

El manejo se debe iniciar lo más precozmente posible, una vez establecido el diagnóstico o los factores de riesgo de lesión cerebral y se dirige a estimular al niño en forma multisensorial, normalizar tono, mantener arcos de movimiento, estimular patrones de movimiento, cambios de posición, posturas adecuadas y equilibrio.

a)   Tratamiento multidisciplinario

Los niños con parálisis cerebral necesitan diferentes tipos de terapia:

• Física: La cual ayuda al niño a desarrollar músculos más fuertes como en las piernas y el cuerpo. Por medio de la terapia física el niño trabaja en destrezas tales como caminar, sentarse y mantener el equilibrio.
• Ocupacional: La cual ayuda al niño a desarrollar habilidades motoras finas como vestirse, comer y escribir, entre otras tareas de la vida diaria.
• De lenguaje: Ayuda al niño a desarrollar destrezas para la comunicación. El niño puede trabajar en particular en el habla, la cual podría ser difícil, debido a problemas con el tono muscular de la lengua y la garganta.

El niño podría encontrar útil una variedad de aparatos especiales, por ejemplo, aparatos ortopédicos pueden ser usados para mantener el pie en su lugar cuando el niño está de pie o camina. Existen tablillas hechas a la medida que pueden proporcionar apoyo para ayudar al niño al usar las manos.

También hay disponibles una variedad de equipos y juguetes adaptados para ayudar a los niños a jugar y divertirse mientras hacen trabajar sus cuerpos.

Actividades tales como nadar pueden ayudar a fortalecer los músculos más débiles y relajar aquellos que están más apretados.

Además de los servicios de terapia y equipo especial, los niños con parálisis cerebral pueden necesitar tecnología asistencial.

Algunos ejemplos incluyen:

·         Aparatos para la comunicación

Los cuales pueden variar desde los más simples hasta los más sofisticados. Tablas de comunicación con fotos, símbolos, letras o palabras adjuntas. El niño se comunica por medio de apuntar o mirar las fotos o símbolos.

Los aparatos de comunicación son más sofisticados e incluyen sintetizadores de la voz que permiten que el niño hable con los demás.

b)     Tecnología computacional

La cual puede variar desde juguetes electrónicos con interruptores especiales hasta programas sofisticados para la computadora operados por medio de almohadillas de interruptores o adaptaciones del teclado.

c)   Tratamiento farmacológico

De acuerdo a las características de cada cuadro clínico y las necesidades individuales de los niños, se deberán prescribir distintos tipos de medicación:

• Anticonvulsivantes (para prevenir las convulsiones)
• Relajantes musculares
• Tranquilizantes y antidepresivos

Además de las medicaciones pediátricas que requiera habitualmente (por ejemplo si presente reflujo gastroesofágico, enfermedades pulmonares, etc.).

d)   Tratamiento quirúrgico

La cirugía se recomienda cuando las contracturas son lo suficientemente severas como para causar problemas de movilidad. Los cirujanos pueden alargar los músculos y tendones que están proporcionalmente demasiado cortos. Sin embargo, primero deben identificar exactamente cuáles de los músculos están acortados, ya que si se alarga el músculo incorrecto el problema puede empeorar. Identificar los músculos con problemas que necesitan corregirse es una tarea muy difícil. Para andar dos pasos con un porte normal se necesitan más de 30 músculos principales trabajando al momento correcto y con la fuerza correcta.

Debido a que alargar un músculo lo hace más débil, la cirugía para contracturas requiere muchos meses de recuperación. Una segunda técnica quirúrgica, conocida como rizotomía, sirve para disminuir la espasticidad en las piernas reduciendo la cantidad de estímulo que llega a los músculos a través de los nervios. En este procedimiento se trata de localizar y cortar selectivamente algunas de las fibras nerviosas sobreactivadas que controlan el tono muscular de la pierna.

 

CARACTERISTICAS ESTOMATOLOGICAS

La incidencia de caries en pacientes con parálisis cerebral es similar a la población general, aunque el tamaño de las lesiones es, por lo general, muy superior, debido a la defi citaria atención odontálgica que reciben estos pacientes, que se traduce en una ausencia totalde profi laxis

 

TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO

Recientemente se ha dado mucha atención al cuidado de salud, educación y empleo de personas con capacidad diferenciada. El tratamiento dental es una de las más grandes necesidades. Miller establece que la razón de que el dentista debe tener la mayor información acerca de estos pacientes, es esta necesidad.

Los niños con parálisis cerebral suelen tener problemas dentales. Las dificultades que experimentan para comer, especialmente para masticar y la dificultad que presentan para la higiene dental, hacen que sus dientes sean extremadamente susceptibles a caries y que sus encías tengan tendencia a inflamarse. Por lo tanto el cuidado dental es muy importante.

No existen anomalías intraorales que sean exclusivas de pacientes con parálisis cerebral. Sin embargo, varias situaciones son más frecuentes o graves que en la población común:

a) Enfermedad periodontal.

Ocurre con gran frecuencia en las personas con parálisis cerebral. Hay una correlación evidente entre la gravedad de la enfermedad y la higiene del paciente. A menudo el paciente no será capaz de cepillarse o usar adecuadamente le hilo dental. Las medidas de higiene oral son inadecuadas y poco frecuentes muchas veces. El tipo de dieta también es significativo, los niños que tienen dificultad para masticar y para deglutir tienden a comer alimentos blandos, que se tragan fácilmente y son ricos en carbohidratos. Los pacientes con PC que toman denitoína para controlar la actividad convulsiva tienen por lo general cierto grado de hiperplasia gingival.

 

b) Caries.

Los datos con respecto a la incidencia de caries en pacientes con parálisis cerebral, comparada con la de la población general, son contradictorios. Pero generalmente es aceptado que la incidencia en estos pacientes no es significativamente mayor. Sin embargo, usualmente tienen más pérdida de dientes permanentes, mostrando un a diferencia en el tratamiento dental.

c)  Maloclusiones. La prevalencia de malocluciones es aproximadamente el doble que la de la población en general. Con frecuencia se obseran protrusión de los dientes anterosuperiores, entrecruzamiento y resalte excesivo, mordida abierta, mordida cruzada. Una causa importante puede ser la relación no armoniosa entre los músculos intraorales y periorales. Los movimientos incontrolados de la mandíbula, labios y lengua se observan con gran frecuencia en los pacientes con parálisis cerebral.

d) Bruxismo.

Por lo común se observa bruxismo en los pacientes con parálisis cerebral atetósica. Puede notarse atrición severa de la dentición temporal y permanente, con la consecuente pérdida de dimensión vertical intermaxilar.

 

e) Trastornos de la articulación temporomadibular.

Es significativamente más alta que en otros grupos de población. Esto se considera que se deba al desequilibrio del mecanismo neuromuscular o a las maloclusiones.

f) traumatismos.

En especial de los dientes anterosuperiores. Esta situación se relaciona con la tendencia aumentada a las caídas junto con la disminución del reflejo extensor que amortiguaría esas caídas y la frecuente protrusión de los dientes anteriosuperiores.

G) Hipoplasia del esmalte.

La parálisis cerebral cursa, en un porcentaje importante de casos, con alteraciones en la formación del esmalte. En general la hipoplasia es frecuente en niños con bajo coeficiente intelectual y/o alteraciones neurológicas. Incluso, los defectos del esmalte constituyen una ayuda para establecer la cronología de la lesión cerebral en pacientes en los que la causa no esté bien definida.

H) Empuje lingual y respiración bucal.

Los niños con parálisis cerebral tienen significativamente más estos hábitos que otros grupos.

 

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN EL TRATAMIENTO ODONTOLOGICO

Primera visita estomatológica:

La primera entrevista con el paciente con parálisis cerebral, como con otros pacientes es muy importante. Debe emplearse un tiempo adecuado para relacionarse con el niño y para darle tranquilidad y tener oportunidad de realizar un buen examen médico. El trato amistoso, con voz baja y dulce, el acceso delicado va a facilitar la realización del examen. Si el estomatólogo o dentista no logra establecer una relación amistosa pero determina qu es muy importante proseguir con el examen, deberá hacerlo en una forma ordenada y sistemática con la esperanza de que el niño logre aceptarlo. Para atender niños con parálisis cerebral, es imperativo que el odontólogo evalúe integralmente cada paciente en cuanto a características personales, síntomas y conducta, para luego proceder según lo indique la situación y las necesidades.

El odontólogo nunca debe suponer el grado de afección mental o física de un niño sin asegurarse primero en los hechos. Es muy importante contar con una historia médica y odontológica completa y el padre o tutor debe de ser entrevistado antes de iniciar cualquier tratamiento. Sólo mediante esa comunicación personal pueden obtenerse datos valiosos acerca de las características físicas y de conductas particulares del paciente. También puede ser conveniente consultar al médico del paciente con respecto al estado general de éste. Debemos tener en consideración en la primera consulta estomatológica lo siguiente:

1) Observar al paciente para tener indicio acerca de su condición que nos ayudará a tomar decisiones para el manejo estomatológico.

2) Obtener una historia clínica completa del paciente, de su condición y antecedentes, incluyendo motivación y nivel de independencia.

3) Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de su cuidado, de la importancia de cepillado, hilo dental y dieta. Esto puede incluir un asesoramiento del cuidado en casa y una demostración de higiene oral.

4) El paciente relatará todo lo que le pasa. Se le debe explicar la función de cada instrumento. Todas las explicaciones deben ser simples y de acuerdo al nivel de inteligencia del paciente (Recordar que no todos los pacientes con PC tienen bajo nivel intelectual). Permitir al paciente tener en sus manos el espejo y el explorador. Demostrar la unidad radiológica. Evitar sorprender al paciente por movimientos o ruidos repentinos.

5) Sentar al paciente en el sillón dental y asegurar su cabeza, antes de que el paciente tenga algún instrumento en su boca, se le debe de mostrar la luz, movimientos y ruidos del tratamiento dental producido por la pieza de mano, el eyector, jeringa triples, reclinar y levantar lentamente el sillón. Esto será para prevenir inesperados movimientos involuntarios en el paciente.

Cuando se valore al paciente, se debe de considerar el tipo de parálisis cerebral que tiene y el control que debe ser necesario para el manejo estomatológico. Una simple observación de lo siguiente puede orientar:

1) Posición de su cabeza y tronco.

2) Si él están en silla de ruedas. Si es así, si usa silla de ruedas eléctrica. Si él la empuja, esto denota más control en las extremidades superiores. Si está atado en la silla de ruedas, si es así, cómo (en las rodillas o en el pecho).

3) Si camina en el consultorio cómo, usa muletas, tiene un apoyo. Cuánto apoyo necesita, cuánto apoyo quiere él.

HISTORIA DE SALUD

Lo que se debe preguntar al paciente, padres o quién lo cuida:

1. El diagnóstico del daño, cómo lo conoce el paciente, padres o el encargado de cuidarlo.
2. Nivel educativo: nivel de inteligencia, grado en escuela privada o pública, problemas generales en función y comunicación, si tuviera alguno.

3. Daño en el habla.

4. Daño en la vista

5. Daño en el oído.

6. Si tiene alguna deformidad dental u orofacial

7. Si tiene alguna deformidad faríngea.

8. Hábitos orales como respiración bucal o bruxismo.

9. Dieta

10. Higiene oral.

11. Preferencia en el control y apoyo en el tiempo que está en el sillón dental.

12. Tipos de reflejos que el paciente tiene y consecuencias que puede desencadenar.

13. ¿Puede el paciente ser reclinado en el sillón dental?

14. Si el paciente no puede comunicarse bien, preguntar si puede hacer algún ruido o movimiento que pueda indicar su opinión. Hay comunicación por tableros, que presenta grases, palabras, letras y números distribuidos en un tablero; el paciente puede comunicarse por señalamiento con los dedos o moviendo la cabeza cuando se señala en el lugar apropiado en el tablero.

15. Preguntar si el paciente tiene temores especiales por su visita al consultorio dental.

Manejo Conductual

Cuando existe retraso mental uno de los principales problemas es la pobre respuesta a las instrucciones, no es posible tener una comunicación verbal, puede aprender de mejor manera por medio visual. A través de la técnica decir-mostrar-hacer, el mostrar es de mayor significancia cuando se trata de niños con retraso.

Un estudio de Joseph Dicks, concerniente al valor de los aspectos verbales y visuales en la comunicación preoperatoria, en donde uno de los más importantes hallazgos fue que los sujetos cuando fueron inicialmente cooperadores, daban una respuesta al procedimiento dental de acuerdo al tipo de instrucción que se le dio. La cooperación inicial fue basada en una situación relativamente baja de ansiedad (sólo el examen) y la cooperación disminuyó en una situación alta de ansiedad por ejemplo durante la aplicación del anestésico y el procedimiento restaurativo. El sentir de este autor fue que la estimulación visual tiende a concentrar la atención de los niños, que es un factor clave en el proceso de aprendizaje.

Cuando el niño no tienen lenguaje verbal, pero puede entender, se le debe adaptar algún sistema de comunicación que le ayude a mejorar su interacción con otros. Los tableros con fotografías son una forma sencilla de empezar este proceso. Existen sistemas computarizados que el niño puede aprender a activar con movimientos sencillos mínimos, pero pueden ser muy sofisticados teniendo como límite su costo y la capacidad del niño. Antes de empezar con cualquier sistema de comunicación asistida es importante que el niño aprenda que sus acciones pueden modificar el medio ambiente (relaciones de causa-efecto). Estos sistemas se pueden empezar a utilizar desde que el niño alcanza una edad mental de 18 meses, o sea, cuando el niño tienen entendimiento de representaciones simbólicas de su medio ambiente.

Es importante que todo el personal del consultorio comprenda los temores y frustraciones que estos pacientes experimentan. La importancia de mantener una atmósfera calmada, amistosa y profesional siempre será enfatizada.

No se puede determinar inmediatamente la capacidad cognitiva de un niño con PC. Hay que tomarse tiempo para valorar sus posibilidades. Muchos pacientes con PC no sufren retraso mental. Puede usarse una comunicación verbal que requiera algo de paciencia o una ayuda para la comunicación como se mencionó anteriormente. No hay que hacer cambios al tono de voz, ni el nivel de lenguaje para dirigirse a estos niños.

Algunos pacientes con parálisis tienen extrema sensibilidad y por lo tanto pueden estar temerosos al tratamiento dental. Las técnicas de modificación del comportamiento, pueden ayudar a estos pacientes, así también como la sedación farmacológica, que puede ser administrada oralmente, por inhalación o parenteralmente, puede usarse el óxido nitroso. La anestesia general se usará sólo si las otras formas de tratamiento se demuestran imposibles para controlar el paciente y se requiere de tratamientos extensos.

Consideraciones especiales para el tratamiento estomatológico. Por lo general la cooperación durante el tratamiento estomatológico es buena, por la falta de control muscular lo torna difícil en pacientes con excesivos movimientos involuntarios.

Si no se toman precauciones durante el tratamiento estomatológico se pueden desencadenar reflejos de extensión de las extremidades. Estas contracciones pueden producirse al transferir al niño de las sillas de ruedas al sillón dental.

Antes de empezar hay que comentar este aspecto con los padres o quién lo cuida. También se puede estimular este reflejo si no se sujeta bien la cabeza del paciente.

Hay que asegurar de que el niño está bien sujeto en elisión con sábanas y almohadas. Si se produce una reacción refleja cuando las extremidades están extendidas se procede a:

· Elevar el sillón.

· Inmovilizar la cabeza en la línea media.

· Colocar los brazos hacia delante.

· Tranquilizar al niño

En los niños con parálisis cerebral pueden estar alterados o diminuidos los reflejos del vómito, la tos, la masticación y la deglución. Si el reflejo del vómito está acentuado conviene tratar al paciente en una posición más erguida, con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas y elevadas, si es posible. Hay que efectuar breves aplicaciones con la triples y aspirar a gran velocidad.

Se pueden emplear abrebocas, sin embargo, estos pacientes corren mayor riesgo de aspiración debido a los problemas para deglutir. Se recomienda por ello usar el dique de goma, pero al aplicar el flúor esto es imposible, el paciente debe estar sentado, en estos casos no debe estar completamente reclinado y siempre se debe disponer de una succión potente.

Si el paciente mantiene todavía el reflejo de cierre por estimulación oral conviene introducir los instrumentos de lado, en lugar de hacerlo de frente. Para explorar hay que presionar ligeramente con el dedo índice el borde anterior de la rama ascendente y en el triángulo retromolar. De este modo se evita que el paciente muerda el dedo del estomatólogo.

Se debe de estabilizar la cabeza del paciente durante todas las fases del tratamiento estomatológico.

Es muy importante que el trabajo clínico en estos pacientes sea eficiente y minimice el tiempo que permanece el paciente en el sillón dental, para evitar la fatiga de los músculos involucrados.

Cuando el bruxismo o convulsiones son un problema, las restauraciones deben ser durables y retetiva, se deben realizar tratamientos radicales. Las coronas de acero cromo son preferibles a las amalgamas extensas en los dientes primarios. Es lo contrario en la dentición permanente, las coronas de acero cromo deben ser evitadas, excepto como medid atemporal por la alta incidencia de caries marginal y la consecuente pulpitis irreversible. Se realizarán amalgamas reforzadas con pins o incrustaciones.

Para uso de aparatología fija o removible debe de valorarse al paciente considerando la alteración motora y cognitiva, en algunos casos se modifican para resistir los efectos de trauma

Un programa preventivo de alud dental es muy importante para el paciente con parálisis cerebral, los cuatro principales elementos son:
1. Cepillo dental e hilo dental.
2. Aplicaciones tópicas de flúor, enjuagues de flúor o de clorhexidina pueden indicarse.
3. Selladores en puntos y fisuras.
4. Consejo dietético.

El estomatólogo debe percibir las necesidades del paciente, sumir la responsabilidad de formular un programa preventivo individualizado para el niño y comunicar adecuadamente a los padres cómo puede llevarse a cabo. La prevención de las enfermedades orales, es la forma más conveniente de asegurar una buena salud bucal a todo paciente.

En pacientes con hidrocefalia y que llevan derivaciones que drenan en la circulación hay que administrar antibióticos profilácticos contra la endocarditis bacteriana. Generalmente se considera que las derivaciones ventriculo peritoneales no requieren protección profiláctica.

 

COMPLICACIONES

Factores de riesgo en la salud oral

Algunos factores pueden hacer que ante los problemas odontológicos los niños con parálisis cerebral se hallen en mayor riesgo que los niños sanos.

Dieta. Muchos padres experimentan dificultades para alimentar a un niño con problemas para succionar o masticar debido a situaciones tales como hipotonía, disfunción muscular o retraso mental. Cada comida puede durar una hora o más. Los alimentos líquidos o blandos y cariogénicos son comunes. Con frecuencia la comida es mantenida en la boca largo tiempo antes de tragarla.
A los niños bajo medicación se les recomienda a menudo ingerir con frecuencia líquido, para evitar daños renales. Para hacerlos beber lo suficiente, los padres deben recurrir a bebidas azucaradas.

Función muscular. La hipotonía y la paresias pueden influir sobre la salivación y producir babeo, problemas de masticación, retención de comida y reducción de autolimpieza de la cavidad oral. También puede tomar difícil la limpieza de los dientes. La hiperfunción puede dar como resultado amplio desgaste de los dientes por bruxismo. Esto se ve a menudo en niños con parálisis cerebral espásticos y en algunos con retraso mental.

Problemas con la higiene oral. Pueden ser experimentados por los padres de los niños con PC, principalmente en pacientes espásticos y con retraso mental.

Medicación. El uso a largo plazo de medicinas edulcoradas pueden representar un riesgo para la salud dental, así como la fenitoína produce por lo general cierto grado de hiperplasia gingival.

 

CONCLUSIONES

El conocer e identificar los padecimientos, grados de parálisis cerebral, nos ayudara para tener un buen manejo del paciente y así poder ayudar en sus padecimeintos dentales ya que por su limitación en movimientos conlleva a que presenten una falta de higiene adecuada.

 

EFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 

·         https://teleton.org/te-ayudamos/sistema-crit/abc-de-la-discapacidad/guias-para-padres/guia-sobre-paralisis-cerebral-infantil#diagnostico

 

·         Estudio epidemiológico de Salud Bucodental en pacientes con Parálisis Cerebral206 REV CLÍN MED FAM 2008; 2 (5): 206-209. Ursula Sáez Cuestaa, Isabel Castejón Navasa, Antonia Molina Escribanoa, Manuel Roncero Goiga

 

·         Rev Clín Med Fam 2008; 2 (5): 206-209 Capítulo XIV Parálisis Cerebral Y Discapacidad intelectual                                                                                                                                                                                                                                 Antonio Ruiz Bedia* Y Rosa Arteaga Manjón*" Psicólogo y Director General de ASPACE Cantabria. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

 

·         http://www.feaps.org/biblioteca/sindromes_y_apoyos/capitulo14.pdf  Confederación ASPACE, (González, T., et al. 2002)