“CRISIS CONVULSIVA ”

MODULO: Seminario Monográfico de Diagnóstico Integral

ALUMNA: Ramirez Olguin Fabiola Lariza

PROFESOR: ESP. José Luis Uribe Piña

INTRODUCCIÓN: Las convulsiones son una de las manifestaciones neurológicas mas frecuentes , expresan alteración en el encéfalo y pueden ser :

a)    De origen funcional

b)    Por lesión anatómica

c)    Idiopáticas

 

ANTECEDENTE:

Existe predisposición genética. El riesgo de presentar convulsión en hermanos es de 20% y se incrementa este a 33% si ambos son afectados. Los genes que aumentan la posibilidad se localizan en los cromosomas 2q23-24, 5q14-15, 6q22-24, 8q13-21 y otros. La modalidad de herencia es poligénica o multifactorial.

DEFINICIÓN:

Definimos una convulsión como la descarga paroxística de un grupo de neuronas que provoca una alteración transitoria de la función neurológica. Si esta descarga ocurre durante el período de RN, la connotación será muy distinta a otras etapas de la vida. Ello está dado por las características del cerebro inmaduro que conlleva a entender que estas descargas constituyan muchas veces fenómenos únicos o transitorios, que no se repetirán en el tiempo y que, por tanto, no son ni serán epilepsia.

CLASIFICACION:

Crisis sutiles

Episodios de expresión mínima, fragmentaria, paroxismos periódicos y estereotipados de movimientos normales. La desviación tónica horizontal ocular tiene correlato electroencefalográfico. Pueden asociarse a otros movimientos estereotipados: ojos permanentemente abiertos, movimientos bucolinguales, de braceo, pedaleo y apneas, asociados a fenómenos autonómicos como modificaciones súbitas de la frecuencia cardíaca, salivación, alza o descenso de la presión arterial, desaturación de oxígeno. Aunque la apnea puede constituir una crisis convulsiva, la mayor parte de las apneas del prematuro no son epilépticas en su origen La apnea puede corresponder a una convulsión sutil cuando en un ambiente de desaceleración cardíaca se presenta una taquicardia y/o se asocia a otros signos convulsivos tónicos, clónicos o mioclónicos.

En general, las crisis sutiles son más frecuentes en el RN de pretérmino e indican un severo compromiso del SNC. Debe plantearse el diagnóstico diferencial con encefalopatías severas, con apneas de origen bulboprotuberancial (que no tienen un carácter estereotipado ni expresión crítica EEG) Se observan principalmente en el prematuro con encefalopatía hipóxico isquémica (EHI) y en las malformaciones congénitas del SNC.

Crisis clónicas

Constituyen las crisis típicas del RN a término, de fácil diagnóstico y presentan siempre un correlato electroclínico. Son movimientos rítmicos, lentos, que pueden tener un origen focal o multifocal. Las focales no implican necesariamente un daño local, dado que la expresión neurológica corresponde más bien a daño difuso, propio de las EHI. Las focales afectan la cara, las extremidades, o estructuras axiales (cuello y tronco). Las multifocales tienen un carácter migratorio, la convulsión se desplaza de segmentos, a menudo sin seguir una marcha jacksoniana. Pueden ser causadas por un compromiso severo ( malformaciones del SNC) o por trastornos metabólicos, sean transitorios o bien errores innatos del metabolismo (EIM). Debe hacerse el diagnóstico diferencial con los temblores y con la hiperplexia (sobresalto).

Crisis tónicas

Se distinguen dos tipos: crisis focales y crisis generalizadas. Las primeras consisten en cambios de postura lentos y sostenidos de una extremidad o del tronco. Se acompañan comúnmente de apnea y cianosis moderada. Las generalizadas, más frecuentes que las focales, tienen su expresión típica en los espasmos tónicos que se caracterizan por movimiento abrupto de flexión de las extremidades superiores y extensión con abducción o aducción de las inferiores, remedando las posturas de "descerebración", o bien de flexoextensión de las cuatro extremidades.

Crisis mioclónicas

Son crisis poco frecuentes en el neonato. Se presentan como movimientos bruscos que duran fracción de segundos, con flexión de grupos musculares. Se diferencian de las clónicas por la rapidez del movimiento flexor (la fase rápida) y por la frecuencia (más de tres flexiones por segundo). Se dan principalmente durante el sueño y pueden ser fragmentarias, erráticas, o bien asociarse a los demás tipos de crisis, particularmente a los espasmos tónicos.

 

ETIOLOGÍA:

 Las causas más frecuentes de convulsiones en el RN siguen siendo la asfixia con EHI (alrededor del 50% de los casos), la hemorragia intracraneana (15%), las infecciones, las malformaciones del SNC, los errores innatos del metabolismo, los trastornos metabólicos transitorios, los tóxicos y múltiples otras causas de muy baja frecuencia.

 

 

EPIDEMIOLOGIA:

La incidencia de convulsiones neonatales (CN) es de 0,2 a 1,4% del total de los RN, alcanzando hasta el 20% en los prematuros de menos 1,500 g Estas cifras aumentan cuando se monitoriza los niños de riesgo

 

DIAGNÓSTICO:

 La mayoría de las veces se diagnostican y manejan a través de la mera observación clínica, pero hoy es muy conocida la importancia del aporte de la electroencefalografía con técnicas poligráficas del monitoreo video-EEG, lo cual es esencial para identificarlas mejor y reconocer las crisis electrográficas, que pueden tener solo cambios autonómicos a veces imperceptibles y que sin duda son una pieza fundamental en el pronóstico. Se revisan las bases neurobiológicas de las crisis y su clasificación para el manejo clínico.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

La mayoría de las convulsiones febriles se presentan en las primeras 24 horas de iniciada la fiebre; las que se presentan después del tercer día se consideran sospechosas. Muchos niños presentan fiebre de 39° C a tiempo de la convulsión. Una convulsión simple usualmente es tónico-clónica generalizada con desviación de la mirada hacia arriba, dura de segundos a algunos minutos y es seguida de un breve período postictal con somnolencia. La convulsión compleja dura más de 15 minutos, es focal y recurrente y puede asociarse a período postictal prolongado y anormalidades neurológicas.

En la evaluación clínica es importante identificar foco de infección, antecedente de aplicación de vacunas, ingestión de toxinas, traumatismo en SNC, historia de convulsiones en la familia y antecedente de convulsión afebril. Mediante el examen físico debe determinarse el origen de la fiebre; es importante investigar meningitis observando deterioro del estado de conciencia, fontanela abombada y signos de irritación meníngea, aunque estos pueden estar ausentes en menores de 18 meses. Investigar signos neurocutáneos como máculas hipopigmentadas y angiofibromas faciales sugerentes de esclerosis tuberosa; manchas café con leche, nódulos subcutáneos y hamartomas en iris, orientadoras de neurofibromatosis y manchas en vino oporto como en el síndrome de Sturge-Weber.

 

TRATAMIENTO MEDICO :

En el manejo de las convulsiones neonatales se debe tener presente, por lo tanto: a) la morfología peculiar del cerebro inmaduro, b) la necesidad de contar con el apoyo EEG para definir mejor las crisis, c) que en la etiología, la gran mayoría son sintomáticas pero existe un 25% criptogenéticas y un menor porcentaje de episodios idiopáticos, de mejor pronóstico. El manejo debe orientarse primero a la detección precoz y a la corrección de los parámetros metabólicos y tratar la infección si está presente. Debe asegurarse una vía endovenosa y asegurar una adecuada ventilación, en muchos casos siendo necesario acoplar a respirador. El tratamiento inicial debe siempre ser endovenoso, ya que la vía intramuscular tiene una absorción errática dada la escasa masa muscular del RN. Las dosis de carga toman en cuenta el alto contenido de agua corporal del RN, lo que hace que estas sean relativamente mayores para obtener un efecto anticonvulsivante precoz.

 

 

 

TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO:

Se recomienda que los tratamientos odontológicos se realicen en citas cortas y matutinas , además te tener la certeza que el paciente esta adecuadamente controlado mediante estudios clínicos de gabinete.

 

PRONOSTICO:

Su pronostico dependerá de la etiología, de la forma clínica , y electroencefalografica y  de un adecuado tratamiento, el pronostico en general es favorable .

COMPLICACIONES:

Los niños con convulsiones febriles van a desarrollar epilepsia del lóbulo temporal a una edad mas temprana  que los niños que no han tenido convulsiones febriles .

El riesgo de los niños varones a que persistan las convulsiones febriles durante el cuarto año de vida es superior al de las niñas, por lo que experimentaran un periodo mas largo de vulnerabilidad en cuanto a desarrollar mas tarde crisis del lóbulo temporal a continuación de anteriores convulsiones febriles .

 

CONCLUSIONES:

 

 La Crisis Convulsiva (CC) es un frecuente motivo de consulta pediátrica en urgencias . La CC constituye por sí misma una verdadera urgencia vital, tanto porque esta situación es susceptible de producir complicaciones importantes, como porque representa un síntoma potencialmente ligado a procesos de muy diversa trascendencia para el paciente. Su etiología es variada y puede tratarse bien de un proceso autolimitado, o si la situación se prolonga sin control evolucionar hacia un Estado Convulsivo

 

RECOMENDACIONES:

1) Identificar mejor las convulsiones, su intensidad y frecuencia; 2) Reconocer las crisis electrográficas, que no tienen expresión clínica neta, excepto los cambios autonómicos a veces imperceptibles al observador. Las crisis electrográficas son episodios eléctricos de la corteza, breves, entre dos segundos y dos minutos de duración, con intervalos de crisis de más o menos ocho minuto. Deben presentar un comienzo y término definido para diferenciarlas de las descargas breves rítmicas intermitentes (abreviadas en inglés como BIRDS), cuyo significado, aún incierto, implica un pronóstico reservado.

 

 

Bibliografía :

·         NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL, ESTUDIO DE CASOS EN EDAD ESCOLAR, DIONISIO MANGA , CONCEPCIÓN FOURNIER, EDITORIAL UNIVERSITAS, CLASIFICACIÓN RJ4866.

·         NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA, FEJERMAN , EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA , CLASIFICACIÓN RJ486.