Garcìa Juàrez Carmen. Crisis convulsivas

UNAM

FACULTD DE ESTUDIOS SUPERIORES

“ZARAGOZA”

 

Especialidad de Estomatología del Niño y del Adolescente

E.E.N.A

 

Modulo: Seminario Monográfico de Diagnostico Integral

 

Tema

CRISIS CONVULSIVA

 

 

ALUMNA: García Juárez María del Carmen

PROFESOR: Esp. José Luis Uribe Peña

 

 

Fecha: 04-09-2014

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con epilepsia presentan una serie de características clínicas y odontológicas que exigen un manejo específico.

 

Es de gran importancia dejar de lado mitos con respecto a la epilepsia que hacen que muchas personas lo oculten por miedo a ser discriminadas, exponiéndose a riesgos innecesarios.

 

Conocer y comprender lo que les pasa permite mejorar su calidad de vida; se han logrado grandes avances científicos solo resta la disminución de las barreras sociales. Además de los síntomas conocidos como convulsiones recurrentes y contracciones musculares, la persona afectada puede presentar dolor de cabeza, cambios en el humor o nivel de actividad, mareos, desmayos, confusión y pérdida de la memoria. Muchos casos presentan un "aura", que son sensaciones personales que anuncian que una convulsión es inminente, y que aparece antes de sufrir una convulsión generalizada.

 

En el abordaje odontológico debemos tener en cuenta los factores que pueden desencadenar una crisis convulsiva y en el tratamiento propiamente dicho es importante la habilidad del profesional y la organización del procedimiento a realizar para evitar complicaciones si se desencadena una crisis.

 

Es importante destacar en estos pacientes la importancia de la prevención y la mayor incidencia de problemas periodontales debido a la medicación.

 

OBJETIVO

Conocer y comprender las características clinicas, fisicas y medicas del los pacientes con crisis convulsivas, para brindar una buena atención estomatológica a nuestros pacientes.

 

ANTECEDENTES

Durante muchos siglos se han considerado a las crisis convulsivas como algo mágico o místico. Las crisis epilépticas se reconocieron desde la antigüedad. Una de las primeras descripciones de una crisis se realizó hace más de 3000 años en Mesopotamia y se atribuyó al Dios de la Luna.

 

Hipócrates escribió el primer libro sobre las crisis epilépticas hace 2.500 años. Fue el primero que rechazó la causa divina de la enfermedad, atribuyendo las crisis al exceso de flema en el cerebro. No hubo ningún avance más hasta la década de 1870 cuando un grupo de investigadores detectaron la actividad cortical de animales durante una crisis convulsiva.

 

En 1929 Berger descubre las señales eléctricas de la corteza cerebral mediante la electroencefalografía. Aún hoy y a pesar de los avances en el tratamiento y en la integración social, las crisis epilépticas todavía producen un importante estigma para quien las padece.

 

DEFINICION

Las crisis epilépticas son síntomas de disfunción cerebral que se producen por una descarga hipersincrónica o paroxística de un grupo de neuronas, hiperexcitables, localizadas en el córteza cerebral.

 

ETIOLOGIA

Se cree que la etiología de las crisis epilépticas es multifactorial; en ella participan factores genéticos y adquiridos.

 

·         Hay tres factores genéticos potenciales que contribuyen a la aparición de las crisis epilépticas:

 

1) Variaciones interindividuales en la susceptibilidad a producir crisis, en respuesta a una alteración cerebral crónica o transitoria.

 

2) Algunas condiciones que producen la enfermedad epiléptica son genéticamente transmitidas (esclerosis tuberosa, fenilcetonuria,…)

 

3) Las epilepsias primarias son debidas a una disfunción genética de la excitabilidad cerebral y de su sincronización.

 

·         Hay lesiones adquiridas, que producen crisis epilépticas, que pueden ser bilaterales y tan difusas que las crisis son generalizadas desde el comienzo. Otras son localizadas y dan lugar a crisis parciales o generalizadas con síntomas focales.

 

Los sustratos anatomopatológicos más frecuentes van a ser las displasias corticales, esclerosis del hipocampo, tumores, daño cerebral postraumático, accidentes cerebro-vasculares, infecciones y estados tóxico-metabólicos.

 

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia de las crisis epilépticas es similar en todos los países industrializados y es alrededor de 5 por mil cuando se consideran pacientes con epilepsia crónica.

 

La incidencia de las crisis anualmente es de 50 por cada 100.000 habitantes.

 

15% crisis convulsiva

10% no epilépticas

3-4% crisis febriles

1% crisis epilépticas únicas o aisladas

 

La incidencia va a cambiar con relación a la edad, así es mayor durante los primeros años de vida menores de 15 años, volviendo a aumentar en la vejez, se ha calculado que la probabilidad de sufrir una crisis epiléptica durante la vida, si viviésemos 80 años, sería del 10%.

 

DIAGNOSTICO

- Crisis parciales o focales: Las descargas afectan a una parte del cerebro. Síntomas: Contracciones musculares de una parte del cuerpo, se acompaña de náuseas, sudoración, enrojecimiento de la piel y las pupilas dilatadas, puede existir pérdida o no del conocimiento.

 

- Crisis generalizadas: Las descargas comprometen a todo el cerebro. Síntomas: Se manifiesta con la pérdida del conocimiento, contracciones musculares y, posteriormente, un estado de relajación y sueño.

 

- Crisis de ausencia (petit mal): Interrupción brusca de la actividad conciente que puede ser imperceptible, o durar el tiempo suficiente como para que alguna persona pueda notarlo. La persona afectada muestra un aspecto rígido con una mirada en blanco. Predomina en la infancia.

 

CLASIFICACION

1. Crisis parciales o focales

1.a. Crisis parciales simples:

1.A.1.Con signos motores

1.A.2.Con síntomas somatomotores o sensoriales especiales

1.A.3.Con signos o síntomas autonómicos

1.A.4.Con síntomas psíquicos

 

1.b. Crisis parciales complejas

1.B.1.Crisis parciales simples seguidas de alteración de la conciencia

1.B.2.Con empeoramiento de la conciencia desde el inicio

 

1.c. Crisis parciales con evolución secundaria hacia crisis generalizadas

1.C.1.Crisis parciales simples que evolucionan a crisis generalizadas

1.C.2.Crisis parciales complejas que evolucionan a crisis generalizadas

1.C.3.Crisis parciales simples que evolucionan a crisis parciales complejas y después a crisis generalizadas

 

 

2. Crisis generalizadas (convulsivas y no convulsivas)

2.A. Crisis de ausencia

2.A.1.Ausencias típicas

2.A.2.Ausencias atípicas

2.B. Crisis mioclónicas

2.C. Crisis clónicas

2.D. Crisis tónicas

2.E. Crisis tónico-clónicas

2.F. Crisis atónicas (crisis astáticas)

 

3. Crisis epilépticas inclasificables

CARACTERISTICAS CLINICAS

Las manifestaciones clínicas son muy variables, dependiendo del área cortical involucrada. Las crisis epilépticas son autolimitadas. Duran  normalmente de uno a dos minutos y puede ser seguidas de de un periodo variable de depresión cerebral que se manifiesta por déficits neurológicos localizados (pérdida de fuerza en extremidades –parálisis de Todd-, alteraciones sensitivas, etc.) o difusos (somnolencia, cansancio, agitación, delirio, cefalea, etc.).

 

Las crisis epilépticas pueden ser reactivas cuando son consecuencia de una respuesta cerebral a un estrés transitorio como traumatismo cráneo-encefálico, fiebre, desequilibrios metabólicos, contacto con tóxicos, abstinencia o abuso de alcohol y/o drogas y lesiones permanentes cerebrales. En otras ocasiones se producirán como síntoma de un síndrome neurológico más amplio denominado síndrome epiléptico que entre sus múltiples manifestaciones neurológicas (retraso mental, alteraciones en el control del movimiento, etc...) también producirá crisis epilépticas.

 

TRATAMIENTO MEDICO

Los anticonvulsivantes que previenen las crisis generalizadas tipo "pequeño mal", como el ácido valproico y la etosuximida, van a bloquear estos canales de calcio tipo T. Sin embargo otros anticonvulsivantes que incrementan los niveles de GABA, como la gabapentina y la tiagabina, van a producir una exacerbación de las crisis de "pequeño mal". Este incremento de los niveles de GABA podría producir una hipersincronización del circuito tálamo-cortical mediante una hiperactivación de los canales de calcio tipo T.

 

CARACTERISTICAS ESTOMATOLOGICAS

El uso de anticonvulsivantes principalmente el grupo de la fenitoína puede causar algunas alteraciones estomatológicas en pacientes que padecen de convulsiones, la más conocida es la hiperplasia gingival.

 

Sin embargo, Meráz (1998), encontró otras alteraciones como por ejemplo:

- Glositis migratoria benigna

- Paladar profundo

- Arrugas palatinas prominentes

- Desmineralización e hipoplasia del esmalte

- Caries

- Maloclusión

- Reabsorciones óseas y radiculares atípicas

- Limitación de la apertura bucal

- Labios resecos

- Agrandamiento del conducto de Stensen

 

La hipertrofia gingival: es la complicación más frecuente, casi en el 50% de pacientes

que toman fenitoina la padecen. Las primeras manifestaciones aparecen luego de tres meses de tomar dicha medicación y alcanza su máxima expresión entre el primer y el segundo año de tratamiento. La hipertrofia ginvigival junto a la hipertricosis facial, agrandamiento de la labios y nariz costituyen la

llamanda fascie hidantoinica, que permite reconocer a un paciente que presenta crisis epilépticas.

 

La hipertrofia gingival se manifiesta clínicamente como un aumento de las papilas

interdentales haciéndose la encía más prominente, tendiendo a invadir la corona clínica de los dientes.

 

Provoca importantes alteraciones estéticas, interferencias en la oclusión, trastornos fonatorios y deglutorios, gingivorragias, malposición dentaria

En estas fotos podemos apreciar dichas características y principalmente el agrandamiento a nivel del paladar.

 

 

TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO

En la atención odontológica de una paciente con epilepsia es importante reconocer la

existencia de factores desencadenantes de las crisis convulsivas que debemos tener en cuenta para prevenirlas.

 

Factores desencadenantes de las crisis convulsivas:

 

- Supresión del tratamiento antiepiléptico habitual.

- Ansiedad y estrés.

- Proceso infeccioso intercurrente (proceso febril).

- Estados fisiológicos (ciclo menstrual).

- Privación del sueño.

- Consumo de alcohol o excitantes.

- Metabólicas (hiperglucemia o hipoglucemia).

- Deshidratación.

- Hiperventilación.

- Luces intermitentes. Ruidos.

- Trastornos gastrointestinales.

- Fármacos.

 

Tratamiento de la hipertrofia gingival.

El mejor tratamiento consiste en el cambio de antiepiléptico, logrando la remisión completa al cabo de 4-5 meses. Pero en muchos casos esta opción resulta imposible.

 

En la actualidad encontramos en el mercado otros antiepilépticos con los que se puede evitar la aparición de hipertrofia gingival.

 

Resulta fundamental una correcta higiene diaria, el uso de clorhexidina, buches fluorados y controles periódicos.

Cuando el desarrollo de la hipertrofia es significativo se realiza tratamiento quirúrgico que consiste en raspado y alisado radicular minusioso, gingivectomia, gingivoplastia.

 

 

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN EL  TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO.

 

Es importante realizar una descripción en la historia clínica de las características principales de una crisis habitual del paciente (Datos aportados por el mismo paciente o acompañante), conocer la existencia de pródromos o aura, así como posibles factores desencadenantes de las crisis y medicación antiepiléptica (Drogas como: Fenitoina, Carbamacepina, Fenobarbital). Si es necesario se debe realizar interconsulta con neurólogo que atiende al paciente.

 

 

En el exámen bucal se deberán evaluar:

·         lesiones provocadas por traumatismos o caídas debidas a las crisis epilépticas.

·         efectos de la medicación (hipertrofia gingival).

·         alteraciones presentes en la cavidad oral (caries, hipoplasia, maloclusión, etc).

·         condiciones higiénicas bucales.

 

La contención total o parcial del paciente es necesaria en algunos casos con el fin de proteger la integridad física de éste, principalmente cuando esta asociada a otras patologías como Parálisis Cerebral. Puede realizarse con la colaboración de personal auxiliar, padres o acompañantes.

 

En estos pacientes que presentan convulsiones tanto el aislamiento absoluto, uso de abre bocas, portamatríz y otros instrumentos deben ser utilizados en casos extremadamente necesarios puesto que puede existir la necesidad de ser removidos rapidamente si se presenta una crisis convulsiva.

 

 

Últimas investigaciones: "Cepillarse los dientes puede desencadenar convulsiones epilépticas" HealthDay News (American Academy of Neurology) Marzo 2007.

 

En pacientes con epilepsia cepillarse los dientes podría estimular cierta área del cerebro y causar convulsiones. Según informan investigadores australianos " El acto rítmico de cepillarse los dientes podría estimular un área que ya es excesivamente excitable en el cerebro". Similar a la epilepsia fotosensible.

 

COMPLICACIONES

 

Manejo del paciente con una crisis convulsiva durante el tratamiento dental:

 

En el momento en que se produce la crisis epiléptica debemos:

·         Retirar instrumentos y materiales dentales, u objetos con los que el paciente pueda lastimarse.

·         Colocarlo preferentemente en el suelo y de costado para favorecer la eliminación de la saliva.

·         No interferir en sus movimientos.

·         Evitar que se golpee la cabeza o extremidades colocando almohadones.

·         Mantener permeable la vía aérea.

·         Si se prolonga más de 5 minutos administrar oxígeno con mascarilla.

·         Llamar a un Servicio de Urgencia si la crisis dura más de 15 minutos o si se repite una crisis tras otra.

·         Luego de la crisis permitir que descanse. Evaluar el grado de vigilia y orientación.

 

RECOMENDACIONES

 

Para evitar una crisis durante el tratamiento odontológico debemos:

·         Posponerlo si ha habido crisis recientes o si se ha suspendido la medicación.

·         Citarlo a primera hora y evitar demoras.

·         Planificación del tratamiento. El ácido valproico puede prolongar el tiempo de sangrado, por lo cual deben solicitarse pruebas antes de someterlos a alguna cirugía.

·         Conseguir una adecuada analgesia.

·         Uso de ansiolíticos indicados por su médico de cabecera.

 

CONCLUSIONES

Realizar una buena historia clínica es importante para evitar exponer al paciente a una consulta desagradable y con riesgos de salud que pudiéramos prevenir.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

A. Yusta Izquierdo. Crisis convulsivas. concepto, clasificación y etiología. Servicio de Neurología. Hospital Universitario De Guadalajara. Emergencias 2005;17:S68-S73.

 

www.encolombia.com, Refuerzo negativo.

www.infomed.es, Atención odontoestomatológica del paciente epiléptico.