PARÁLISIS   CEREBRAL

Universidad nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Estomatología del Niño y el Adolescente

Seminario Monográfico de Diagnóstico Integral

Dr. José Luis Uribe Piña

Parálisis Cerebral

Serrano Lopez Arturo

INTRODUCCION

La parálisis cerebral es un trastorno permanente y no progresivo que afecta a la psicomotricidad del paciente. En un nuevo consenso internacional, se propone como definición: “La parálisis cerebral describe un grupo de trastornos del desarrollo psicomotor, que causan una limitación de la actividad de la persona, atribuida a problemas en el desarrollo cerebral del feto o del niño. Los desórdenes psicomotrices de la parálisis cerebral están a menudo acompañados de problemas sensitivos, cognitivos, de comunicación y percepción, y en algunas ocasiones, de trastornos del comportamiento”. Las lesiones cerebrales de la PC ocurren desde el período fetal hasta la edad de 5 años. Los daños cerebrales después de la edad de 5 años hasta el período adulto pueden manifestarse como PC, pero, por definición, estas lesiones no son PC.

HISTORIA

La PC era conocida en el antiguo Egipto, pero el año 1861 marca el inicio de la historia de este grupo de trastornos en los tiempos modernos, a partir de la comunicación que realizara a la Sociedad Obstétrica de Londres el cirujano ortopédico británico William Little, quien describió 47 niños con rigidez espástica en los que alguna circunstancia anormal había estado presente en el acto del parto. Little propuso que existía alguna relación entre parto anormal, dificultad en el trabajo de parto, nacimiento prematuro, asfixia neonatal y deformidades físicas, y denominó a este trastorno cerebral paresisa. Burgess se le adjudica haber sido el primero en emplear el término PC en 1888, aunque algunos afirman que fue sir William Osler, quien introdujo en 1889 el término ‘PC infantil’ , utilizado luego por Phelps para agrupar diferentes cuadros clínicos caracterizados por la presencia de trastornos motores de origen central tributarios de terapia rehabilitadora. En 1893, Freud, el posteriormente famoso psicoanalista, quien por entonces se dedicaba al estudio de la neurología, basándose en el hecho de que los niños con PC a menudo presentaban otras alteraciones asociadas, sugirió que el trastorno debía originarse en etapas más tempranas del embarazo, debido a efectos más profundos que influían en el desarrollo del feto. De esta forma, cuestionó más tarde la secuencia causal de Little, y argumentó que los niños con PC podían haber tenido dificultades en el parto debido a que ellos estaban dañados ya en ese momento, en lugar de la relación inversa. Freud definía la PC infantil como un concepto general que agrupaba todas las enfermedades cerebrales de la infancia causadas por un efecto directo de etiología accidental, ocurrido bien en el período fetal o después del nacimiento, y que había afectado a uno o más sistemas de neuronas

Definición Coloquial.

Entre los nombres coloquiales que podemos encontrar para las personas que padecen paralisis cerebral encontramos:

·         Invalido

·         Paralitico

·         Mal de Sambito

·         Lisiados

Definición Científica.

Es una encefalopatía estática que puede definirse como un desarrollo no progresivo de la postura y los movimientos, acompañado a menudo de la epilepsia y de alteraciones del lenguaje, de la visión y la inteligencia que se deben a un defecto o lesión del cerebro en desarrollo.

Etiologia.

Las causas que producen la parálisis cerebral van a depender y a variar de un caso a otro, por tanto no puede ni debe atribuirse a un factor único, aunque todos desarrollan como determinante común, la deficiente maduración del sistema nervioso central.

La parálisis cerebral puede producirse tanto en el período prenatal como perinatal o postnatal, teniendo el límite de manifestación transcurridos los cinco primeros años de vida.

En el período prenatal, la lesión es ocasionada durante el embarazo y pueden influir las condiciones desfavorables de la madre en la gestación. Suele ocasionar el 35% de los casos. Los factores prenatales que se han relacionado son las infecciones maternas (sobre todo la rubéola), la radiación, la anoxia (déficit de oxígeno), la toxemia y la diabetes materna.

En el período perinatal, las lesiones suelen ocurrir en el momento del parto. Ocasionan el 55% de los casos, y las causas más frecuentes son: anoxia, asfixia, traumatismo por fórceps, prematuridad, partos múltiples, y en general, todo parto que ocasiona sufrimiento al niño.

En el período postnatal, la lesión es debida a enfermedades ocasionadas después del nacimiento. Corresponde a un 10% de los casos y puede ser debida a traumatismos craneales, infecciones, accidentes vasculares, accidentes anestésicos, deshidrataciones, etc.

Clasificacion.

La diplejía espástica, el trastorno descrito primero por el Dr. Little en 1860, es sólo uno de varios trastornos llamados parálisis cerebral. Hoy en día, los médicos clasifican la parálisis cerebral en cuatro categorías amplias: la espástica, atetosis, ataxia y formas combinadas; según el tipo de anormalidad del tono muscular o movimiento.

La parálisis cerebral espástica

En esta forma de parálisis cerebral, que afecta de 70 a 80 por ciento de los pacientes, los músculos están rígidos y contraídos permanentemente. A menudo los médicos descrien la clase de parálisis cerebral que el paciente padece basándose en las extremidades afectadas. Los nombres asignados para estas clases de enfermedad combinan una descripción latina de las extremidades afectadas con el término plejia o paresis para significar paralizado o débil respectivamente.

Cuando ambas piernas se afectan de espasticidad, ésas pueden encorvarse y cruzarse a las rodillas. Esta postura anormal de las piernas, de apariencia de tijeras, puede interferir con el caminar.

Los individuos con hemiparesis espástica pueden experimentar también temblores hemiparéticos, en los cuales sacudidas incontrolables afectan las extremidades de un lado del cuerpo. Si estas sacudidas son severas pueden obstaculizar seriamente el movimiento.

Atetosis, o la parálisis cerebral discinética

Esta forma de parálisis cerebral se caracteriza por movimientos retorcidos lentos e incontrolables. Estos movimientos anormales afectan manos, pies, brazos o piernas y en algunos casos los músculos de cara y lengua, causando el hacer muecas o babear. Los movimientos aumentan a menudo durante períodos de estrés emocional y desaparecen mientras se duerme. Los pacientes pueden tener problemas coordinando los movimientos musculares necesarios para el habla, una condición conocida por disartria. La parálisis cerebral atetoide afecta aproximadamente de 10 a 20 por ciento de los pacientes.

La parálisis cerebral atáxica

Esta forma rara afecta el equilibrio y la coordinación. Las personas afectadas caminan inestablemente con un modo de caminar muy amplio, poniendo los pies muy separados uno de otro, y experimentan dificultades cuando intentan movimientos rápidos y precisos como el escribir o abotonar una camisa. Los pacientes pueden exhibir temblores de intención. En esta forma de temblor, el empezar un movimiento voluntario, como sujetar un libro, causa un temblor que afecta parte del cuerpo usada. El temblor empeora según el individuo se acerca al objeto deseado. Se estima que la forma atáxica afecta de 5 a 10 por ciento de los pacientes con parálisis cerebral.

Formas combinadas

Es muy común que los pacientes tengan síntomas de más de una de las formas de parálisis cerebral mencionadas arriba. La combinación más común incluye espasticidad y movimientos atetoides, pero otras combinaciones son posibles.

También dependiendo del trastorno neuromuscular o el criterio clasificatorio de topografía, que indica cual es la parte del cuerpo afectada, se puedn clasificar en:

Hemiplejía: afecta a uno de los dos hemicuerpos (derecho o izquierdo).

Diplejía: miembros superiores afectados.

Cuadriplejía: los cuatro miembros están paralizados.

Paraplejía: afectación de los miembros inferiores.

Monoplejía: un único miembro, superior o inferior, afectado.

Triplejía: tres miembros afectados.

Hemiparesia faciobraquial crural. Afectada la cara, un brazo y una pierna

Según el grado de capacidad funcional

Clase uno: sin limitación de actividad.

Clase dos: con ligera o moderada limitación de actividad.

Clase tres: con limitación de la actividad, que va desde moderada hasta alta.

Clase cuatro: incapacitados para desarrollar cualquier actividad física útil.

Terapéutica

Clase uno: sin necesidad de tratamiento.

Clase dos : con necesidad de un mínimo de terapia y de ayuda.

Clase tres: necesita ayuda y aparatos, así como la asistencia de los servicios de tratamiento para la parálisis cerebral.

Clase cuatro: requiere de institucionalización por largo tiempo para su tratamiento.

Según el tono muscular

Isotónico: tono normal.

Hipertónico: tono incrementado.

Hipotónico: tono disminuido.

Variable: tono inconsistente (distonia y espasticidad).

Epidemiologia

Existen alrededor de 500,000 casos en México

En 40% de los casos se desconoce la causa exacta

Más de 60% de los casos son de tipo Espástico

20% están asociados a problemas de prematurez

En 85% de los casos está presente al nacimiento

Se presenta en 1.5 a 2.5 casos por 1,000 Nacimientos

Alrededor del 10% de los discapacitados son por PCI

2 de cada 1,000 niños nacidos en USA tienen alguna forma de PCI

Alrededor de 800,000 personas sufren de PCI en USA.

Tratamiento Estomatológico.

Muchos dentistas o estomatólogos se muestran aprehensivos a tratar a pacientes con parálisis cerebral. Esto es natural, porque los movimientos del paciente o respuestas a los estímulos parecen ser impredecibles e incontrolables y la comunicación con el paciente puede ser difícil.

El dentista o estomatólogo, debe reconocer que algunos pacientes tienen daño más bien funcional que mental. Barber establece que la habilidad del niño para aprender es un factor determinante en el éxito del tratamiento.

Para tratar a niños con capacidad diferenciada se debe tener el conocimiento de la función motora, topografía, tonicidad del músculo y severidad del daño.

Recientemente se ha dado mucha atención al cuidado de salud, educación y empleo de personas con capacidad diferenciada. El tratamiento dental es una de las más grandes necesidades. Miller establece que la razón de que el dentista debe tener la mayor información acerca de estos pacientes, es esta necesidad.

Los niños con parálisis cerebral suelen tener problemas dentales. Las dificultades que experimentan para comer, especialmente para masticar y la dificultad que presentan para la higiene dental, hacen que sus dientes sean extremadamente susceptibles a caries y que sus encías tengan tendencia a inflamarse. Por lo tanto el cuidado dental es muy importante.

No existen anomalías intraorales que sean exclusivas de pacientes con parálisis cerebral. Sin embargo, varias situaciones son más frecuentes o graves que en la población común:

1) Enfermedad periodontal. Ocurre con gran frecuencia en las personas con parálisis cerebral. Hay una correlación evidente entre la gravedad de la enfermedad y la higiene del paciente. A menudo el paciente no será capaz de cepillarse o usar adecuadamente le hilo dental. Las medidas de higiene oral son inadecuadas y poco frecuentes muchas veces. El tipo de dieta también es significativo, los niños que tienen dificultad para masticar y para deglutir tienden a comer alimentos blandos, que se tragan fácilmente y son ricos en carbohidratos. Los pacientes con PC que toman denitoína para controlar la actividad convulsiva tienen por lo general cierto grado de hiperplasia gingival.

2) Caries. Los datos con respecto a la incidencia de caries en pacientes con parálisis cerebral, comparada con la de la población general, son contradictorios. Pero generalmente es aceptado que la incidencia en estos pacientes no es significativamente mayor. Sin embargo, usualmente tienen más pérdida de dientes permanentes, mostrando un adiferencia en el tratamiento dental.

3) Maloclusiones. La prevalencia de malocluciones es aproximadamente el doble que la de la población en general. Con frecuencia se obseran protrusión de los dientes anterosuperiores, entrecruzamiento y resalte excesivo, mordida abierta, mordida cruzada. Una causa importante puede ser la relación no armoniosa entre los músculos intraorales y periorales. Los movimientos incontrolados de la mandíbula, labios y lengua se observan con gran frecuencia en los pacientes con parálisis cerebral.

4) Bruxismo. Por lo común se observa bruxismo en los pacientes con parálisis cerebral atetósica. Puede notarse atrición severa de la dentición temporal y permanente, con la consecuente pérdida de dimensión vertical intermaxilar.

5) Trastornos de la articulación temporomadibular. Es significativamente más alta que en otros grupos de población. Esto se considera que se deba al desequilibrio del mecanismo neuromuscular o a las maloclusiones.

6) Trauma. Las personas con parálisis cerebral son más susceptibles a los traumatismos, en especial de los dientes anterosuperiores. Esta situación se relaciona con la tendencia aumentada a las caídas junto con la disminución del reflejo extensor que amortiguaría esas caídas y la frecuente protrusión de los dientes anteriosuperiores.

7) Hipoplasia del esmalte. La parálisis cerebral cursa, en un porcentaje importante de casos, con alteraciones en la formación del esmalte. En general la hipoplasia es frecuente en niños con bajo coeficiente intelectual y/o alteraciones neurológicas. Incluso, los defectos del esmalte constituyen una ayuda para establecer la cronología de la lesión cerebral en pacientes en los que la causa no esté bien definida.

8) Empuje lingual y respiración bucal. Los niños con parálisis cerebral tienen significativamente más estos hábitos que otros grupos.

Bibliografia.

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PóoP,Campistol.J.Parálisiscerebralinfantil. En: Cruz M et al (eds.) Tratado de Pediatría. 9a edición. Madrid: Ergon, 2006.

Argüelles P.,Parálisis Cerebral Infantil,Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neurología Pediátrica.

MEP Adela Martínez Martínez y MO Miguel A. Matamaros Botello. MANEJO ESTOMTOLOGICO DEL PACIENTE CON PARALISIS CEREBRAL. Rev Salud Publica y Nutricion, Edición Especial No. 7-2003