UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
CIRUJANO DENTISTA
ESPECIALIDAD DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE
RETRASO MENTAL
GOMEZ ALVAREZ LAURA GABRIELA
INTRODUCCION
Discapacidad intelectual (DI), también conocida
como retraso mental, es un término utilizado cuando una persona no tiene la capacidad de aprender a niveles esperados
y funcionar normalmente en la vida cotidiana.
En los niños, los niveles de
discapacidad intelectual varían ampliamente, desde problemas muy leves hasta
problemas muy graves. Los niños con
discapacidad intelectual puede que tengan dificultad para comunicar a otros lo que quieren o
necesitan, así como para valerse por sí
mismos.
Lo
que normalmente se conoce con el nombre de
Retraso Mental es un complejo constructo, en el que se integran sujetos
con niveles de inteligencia muy diferentes, con etiologías extraordinariamente
variadas y con sintomatologías tan distantes unas de otras.
El
retraso mental está definido como una condición, por lo general permanente,
originada en algún momento de la vida entre el nacimiento y los 18 años de
edad, y caracterizada por una capacidad intelectual deficiente y por la
alteración concomitante de la actividad adaptativa.
Es considerado como un síndrome que comprende
muchas entidades clínicas. Su principal característica es el déficit de la
función intelectual. Según algunos autores se trata de un estado de desarrollo
mental incompleto, que el individuo es incapaz de adaptarse, por sí mismo, al
medio ambiente normal de sus compañeros.
La capacidad intelectual general de la persona
es significativamente inferior al coeficiente intelectual promedio
(aproximadamente un coeficiente de inteligencia de 70 o menor), y su
comportamiento no presenta el nivel de independencia personal y de
responsabilidad social esperado a esa edad y en la cultura de esa persona.
DEFINICION
El
retraso mental manifiesta a una condición bajo el cual el desarrollo mental no
se completa o se detiene. Altera las áreas cognitivas (habilidades e
inteligencia), las del lenguaje, las sociales y las motrices.
Retraso
Mental es una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas en el
funcionamiento individual y en la conducta adaptativa que se manifiesta en
habilidades adaptativas conceptuales. Esta discapacidad comienza antes de los
18 años.
EPIDEMIOLOGÍA
A nivel
mundial se señala que la discapacidad intelectual es frecuente, con un alto
impacto en el funcionamiento individual y una prevalencia aproximada de 1–4%.
En Latinoamérica la prevalencia puede ser cuatro veces mayor, por su asociación
a factores como la desnutrición, las complicaciones obstétricas y perinatales,
la prematurez, la intoxicación por plomo, las infecciones del Sistema Nervioso
Central (SNC) y la pobreza; que han sido superados en países desarrollados. En
México, el censo del año 2010 contempló un cuestionario ampliado en donde se
reporta a la población que presenta alguna discapacidad, vista ésta desde el
enfoque de limitaciones en la actividad. Es decir, se contaron a las personas
con alguna limitación para atender el cuidado personal, para caminar y moverse,
para escuchar, para hablar o comunicarse, para poner atención, para ver, y con
alguna limitación mental. De acuerdo con este informe, la discapacidad alcanzó
al 5.1% de la población total, es decir, 5 millones 739 mil 270 mexicanos. La
discapacidad aquí registrada incluye a muchas otras condiciones además de la
discapacidad intelectual. A pesar de que el censo no permite observar una cifra
específica de la DI, sí nos da a conocer los datos poblacionales sobre la
discapacidad en general. No obstante, como tema de salud pública se enfatiza la
subestimación de la DI en México. La investigación epidemiológica y no sólo los
datos generales censales, permitiría confirmar la existencia de hasta cuatro
millones de personas con DI en México (suponiendo una prevalencia que se
asemeje a la internacional de 1–4%). El Manual Diagnóstico y Estadístico de los
trastornos mentales (DSM–IV), estratifica al RM en leve (CI=50–69/70), con 85%
de los casos; moderado (CI=35–49), el 10%; intenso (CI=20–34), el 4% y profundo
(CI=<20), el 1%.3,12,13 Es necesario investigar si estos porcentajes se
manifiestan de manera semejante en la población mexicana.
ETIOLOGÍA
En
cuanto a la etiología, las causas de la discapacidad intelectual pueden atribuirse
a:
v Factores
biomédicos, relacionados con procesos biológicos, como trastornos genéticos o
de nutrición (trisomía 21, tumores en
el cerebelo, fenilcetonuria, espina bífida, anoxia, encefalitis…).
v Factores sociales, relacionados con la
interacción familiar y social, como la estimulación y respuesta de los adultos
(deprivación ambiental, abuso y abandono, desventaja psicosocial…).
v Factores
conductuales, relacionados con conductas potencialmente causantes de
discapacidad, como actividades peligrosas o abuso de sustancias tóxicas por
parte de la madre durante el embarazo (malnutrición intrauterina, enfermedades
maternas…).
v
Factores educativos, relacionados con la existencia
de apoyos educativos para promover el desarrollo mental y el desarrollo de la
conducta adaptativa.
Las
causas, además se pueden dividir en: prenatales, perinatales y postnatales.
Causas prenatales:
- Alteraciones cromosómicas
(Síndrome de Down, Cromosoma X
frágil).
- Síndromes diversos (distrofia muscular Duchenne).
- Trastornos congénitos del metabolismo (fenilcetonuria).
- Alteraciones en el desarrollo del cerebro
(anencefalia, espina bífida).
- Factores ambientales (desnutrición materna,
diabetes mellitus).
Causas perinatales:
- Trastornos intrauterinos.
- Insuficiencia placentaria aguda (placenta previa).
- Insuficiencia placentaria crónica: retraso en el
crecimiento intrauterino.
- Parto y alumbramiento anómalos
- Gestación múltiple.
- Trastornos neonatales.
- Hemorragia intracraneal.
- Alteraciones respiratorias: hipoxia crónica o aguda.
- Infecciones: meningitis, VIH,
sífilis.
- Traumatismo craneal en el nacimiento.
-Trastornos metabólicos: hipoglucemia, hipotiroidismo.
- Trastornos nutricionales: malnutrición.
Causas postnatales:
Lesiones craneales:
-Conmoción cerebral.
- Hemorragia intracraneal.
Infecciones:
-Encefalitis (por sarampión…).
- Meningitis.
-Infecciones víricas lentas o persistentes: sarampión, rubéola..
Trastornos desmielinizantes:
- Trastornos postinfecciosos.
-Trastornos epilépticos.
-Espasmos infantiles
-Epilepsia mioclónica.
- Estados epilépticos inducidos por lesión cerebral.
Trastornos tóxico-metabólicos.
-Intoxicaciones por plomo, mercurio.. (producida por la PICA).
- Trastornos metabólicos: deshidratación, anoxia cerebral,
hipoglucemia…
Malnutrición:
-Proteico energética: tiene un efecto intergeneracional,
decir este tipo de malnutrición persiste en hijos de progenitores.
- Alimentación intravenosa prolongada.
Derivación ambiental:
-Desventaja psicosocial.
-Abuso y abandono infantil.
- Deprivación social/sensorial crónica.
CLASIFICACION
Según la DSM IV, la
discapacidad intelectual, se divide en cuatro grados:
·
Leve: cociente intelectual (CI) entre 50-55 y 70.
·
Moderada: cociente intelectual (CI) entre 35-40 y
50-55.
·
Grave: cociente intelectual (CI) entre 20-25 y
35-40.
·
Profunda: cociente intelectual (CI) inferior a
20-25.
·
De gravedad no especificada: cuando hacen las
pruebas existentes para diagnosticar la discapacidad intelectual, y no se puede
encasillar en ningún grado existente.
LEVE: CI entre 50-55 y
70
Es el tipo de
discapacidad intelectual más común entre la población (85%). La mayoría de las
causas son de tipo ambiental o familiar. En este grado de discapacidad, los
sujetos se caracterizan por su lentitud en el desarrollo, pero en la vida
adulta, no tienen problemas en el desarrollo de la vida cotidiana.
MODERADA: CI entre 35-40
y 50-55
En este grado de
discapacidad existe un 10% de la población. Los sujetos que poseen este grado
de discapacidad tienen problemas para adquirir las habilidades de comunicación
y en la edad adulta suelen tener problemas, ya que pocos se casan o tienen
hijos.
GRAVE: CI entre 20-25 y
35-40
Este grado supone el 3 /
4% de sujetos con discapacidad intelectual. En la etapa preescolar se suele
desarrollar el lenguaje comunicativo, pero en este caso, ese desarrollo es
escaso o nulo. En la vida adulta, las personas con discapacidad intelectual
acaban viviendo en instituciones y necesitan mucha supervisión de los demás
adultos.
PROFUNDO: CI por debajo
de 20-25.
Este grado supone el
1-2% de sujetos con discapacidad intelectual. En la mayoría de las personas con
este grado de discapacidad intelectual, es porque existe una enfermedad
neurológica. Una de las características fundamentales es que existen graves
problemas de conducta y a causa de esto, estas personas viven en instituciones
y son dependientes de las ayudas de las demás personas.
DIAGNOSTICO
En el segundo nivel de atención se efectuará el diagnóstico
de la DI con el énfasis en la medición precisa del coeficiente intelectual (CI)
con instrumentos como la Escala Wechsler de inteligencia para niños (WISC)
y del nivel adaptativo con escalas como el Vineland.30 Es importante efectuar una evaluación
médico–genética ampliada en caso de que se sospeche una etiología de esta
naturaleza, así como de los elementos personales, familiares y comunitarios que
puedan apoyar el desarrollo del paciente y modificar los que puedan
perjudicarlo.
Los proveedores de este segundo nivel de atención son
habitualmente los centros comunitarios especializados en salud mental (ejemplo
en México: CECOSAM) y los hospitales pediátricos con servicios de psiquiatría
infantil.
Respecto a la identificación y diagnóstico de la Discapacidad
Intelectual de origen genético, la intervención del profesional de la salud se
inicia con una historia clínica cuidadosa haciendo énfasis en los antecedentes
familiares/genéticos (otro familiar afectado, consanguinidad, muerte súbita
inexplicable, etc.). El examen físico consiste en revisar perfectamente al
individuo y detectar datos que salen de la norma y que no son rasgos
familiares. Incluye: 1) La medición del perímetro cefálico; 2) la medición de
la talla; 3) la identificación de características generales anómalas tales como
las dismorfias de tipo facial (telecanto u ojos separados; sinofris o
cejijunto) o corporal, como un tórax hundido o en quilla; extremidades con
sindactilia (dedos que no se separaron) y clindactilia (acortamiento de la
falange intermedia). Es preciso señalar que la historia clínica y el examen
físico siguen siendo los instrumentos de diagnóstico más importantes.Lo
anterior es cierto aun en países que disponen del apoyo diagnóstico basado en estudios
costosos como los de tipo citogenético con técnicas de alta resolución o los
procedimientos de hibridización fluorescente in
situ (FISH). Estos procedimientos se recomiendan en
algunas guías clínico–genéticas, sin
embargo están muy pocas veces disponibles en las instituciones públicas de
atención a la salud.
A menudo se utilizan pruebas del
desarrollo para evaluar al niño:
- Prueba
del desarrollo de Denver anormal
- Puntaje
en el comportamiento de adaptación por debajo del promedio
- Desarrollo
muy inferior al de compañeros de su misma edad
- Puntaje
del coeficiente intelectual (CI) por debajo de 70 en un examen estándar de
CI
CARACTERISTICAS CLINICAS
AREA
|
FUNCION
|
CARACTERISTICAS
DE LA DEFICIENCIA MENTAL
|
COGNITIVA
|
Conocer,
percibir, ordenar el mundo.
|
· Déficit en su desarrollo
· Afectación
del aprendizaje
· Operaciones
mentales incompletas y concretas.
|
PSICOMOTORA
|
Independencia y conocimiento del medio. Conocimiento del propio
cuerpo.
|
· Inmadurez
· Problemas
asociados en percepción y relaciones sociales
|
LENGUAJE
|
Comunicación
|
· Retraso en
la adquisición
· Problemas
de articulación y pronunciación
· Dificultades
en la conceptualización y en el descubrimiento de estrategias lingüísticas
|
AFECTIVA
|
Conocimiento, comunicación, autonomía, adaptación al ambiente.
|
· Dificultad
de auto conocimiento
· Mayor
vulnerabilidad y riesgo de psicopatología.
· Dificultades
para adaptarse a las exigencias del ambiente.
|
ADAPTATIVA
|
Autonomía, adaptación al ambiente
|
· Retraso en
la adquisición de hábitos de autonomía.
· Retraso en
las habilidades sociales
|
Con
frecuencia los niños con discapacidad intelectual moderada en edad preescolar
no parecen muy distintos que los demás niños. No obstante, son más lentos que
la mayoría de los niños para caminar, comer sin ayuda y hablar. La mayoría de
los niños con discapacidad intelectual tienen una forma leve. Los niños con
discapacidad intelectual leve pueden aprender a leer, escribir y hacer
matemáticas hasta un nivel de 3º a 6º grado. No obstante, pueden necesitar guía
y apoyo durante momentos de estrés inusual.
Los
niños en edad preescolar con discapacidad intelectual severa pueden sufrir
demoras en su desarrollo motor y adquirir muy pocas o ninguna destreza de
comunicación. Con capacitación, estos niños pueden aprender algunas destrezas
básicas, como bañarse y alimentarse a sí mismos, cuando llegan a la
adolescencia. A medida que crecen, en general aprenden a caminar. Tienen una
capacidad muy limitada para comunicarse con otros. Muchos pueden aprender a
realizar tareas simples y repetitivas con supervisión cercana.
Los
niños con el tipo más severa de discapacidad intelectual frecuentemente tienen
otros problemas médicos, como problemas para tragar o moverse. Muchas veces
necesitan atención de enfermería. Sufren retrasos en todas las áreas de
desarrollo. Muestran emociones básicas y, con capacitación, pueden llegar a
usar sus piernas, manos y mandíbulas. La mayoría tiene que ser supervisada de
cerca durante las horas en que están despiertos.
En
Odontología:
Al
nivel bucodentario, podemos encontrarnos con alteraciones morfológicas que se
relacionan con la enfermedad o síndrome de base que produce el retraso mental.
Pueden aparecer anomalías en la morfología dentaria y en el patrón eruptivo
como hipoplasias de esmalte o una erupción retrasada; un paladar alto con
hipoplasia maxilar, maloclusiones con tendencia a clase II de Angle y mordida
abierta, y retención en la dentición primaria.
Son
muchas las causas orgánicas o síndromes que pueden dar lugar o acompañarse de
retraso mental (RM). Por ello debemos considerar en la clínica dental las
posibles alteraciones sistémicas independientemente de los problemas de manejo
de conducta. El manejo clínico-odontológico de estos pacientes en general
dependerá del nivel de retraso mental y de la patología.
TRATAMIENTO
El
tratamiento se concentra en las destrezas educativas, de conducta y de
autoayuda.
La
mayoría de los estados ofrecen programas de intervención temprana para niños de
0 a 3 años con una discapacidad intelectual. Algunos estados también ofrecen
clases especiales para niños de 3 a 5 años de edad que tienen necesidades
especiales. Por ley, todos los estados están obligados a proporcionar clases de
educación especial a niños en edad escolar con discapacidad intelectual hasta
que cumplan 21 años de edad.
La
escuela tiene que elaborar un Plan de Educación Individual (IEP, por sus siglas
en inglés) para cada niño que requiera educación especial. Este plan comprende:
-
Objetivos educativos
-
Asignación de clases
-
Un plan para verificar el progreso
-
Cualquier otro servicio especial, como terapia o
transporte.
-
Tanto el padre como la escuela tienen que estar de
acuerdo con el plan.
Los
padres de niños con discapacidad intelectual en general se enteran de
tratamientos nuevos o distintos por los medios de comunicación o por amigos. Su
profesional médico le puede ayudar a decidir si estos tratamientos pueden
ayudar a su hijo, o causarle daño.
• Abordaje Psicoterapéutico: se puede llevar
a cabo de forma grupal y/o individual, el cual comprende: terapia de conducta,
economía de fichas, coste de respuesta y tiempo fuera.
• Abordaje Farmacológico: se pueden utilizar
neurolépticos, benzodiazepinas, anticonvulsionantes y antidepresivos.
• Abordaje fisioterapéutico: se lleva a cabo
a través de la estimulación precoz desde el nacimiento y la estimulación
continua sensoriomotriz con métodos específicos.
• Abordaje psicopedagógico: Dirigido a
proporcionar conocimientos escolares y sociales que favorezcan su
independencia.
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Santiago
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