UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MÉXICO

 

FES ZARAGOZA

 

UNIDAD DE POSGRADO

 

ESPECIALIDAD EN ESTOMATOLOGIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

  

SEMINARIO MONOGRÁFICO

  

PROFESOR: DR. JOSÉ LUIS URIBE PIÑA

  

ALUMNA: CYNTHIA M. HORTA SÁNCHEZ

 

DEFICIENCIA MENTAL

 

CICLO ESCOLAR 2015-1

 

 

PACIENTE DISCAPACITADO

De acuerdo con el INEGI en el año 2012, en México hay 5 millones 739 mil 270 personas con alguna discapacidad, lo que representa el 5.1% de la población. Las más frecuentes son: motriz, visual, mental y auditiva.

DEFICIENCIA MENTAL

DEFINICIÓN:

Es la persona que se caracteriza por tener un funcionamiento de la inteligencia por debajo de lo normal y que tiene su origen en el periodo evolutivo o de desarrollo. Ese deficiente  funcionamiento intelectual a veces va asociado a trastornos de madurez, problemas de aprendizaje y de adaptación social.

Se define según esta clasificación:

·      Criterio Psicométrico: Tiene un déficit en sus capacidades intelectuales.

·      Criterio social: Dificultad para adaptarse al medio social.

·      Criterio medico: Tendrá un fundamento biológico o fisiologico que se manifestara  durante la edad en desarrollo.

·      Criterio Conductista: Presenta un déficit de conducta el cual se debe a los siguientes factores:

o   Biológicos del pasado

o   Biológicos actuales

o   Interacción con el medio

o   Condiciones actuales

·      Criterio pedagógico: Tiene mayor o menor capacidad de seguir el aprendizaje y tiene la necesidad de  apoyos y adaptaciones curriculares que le permitan seguir la enseñanza ordinaria.

GRADOS DE AFECTACIÓN

Se utiliza el Cociente Intelectual (C.I) para determinar los grados de afectación  y es el resultado de dividir la edad mental y la edad cronlogica y  multiplicarla por 100.

Hay 5 grados de deficiencia mental:

1)    Límite o bordeline : 65-85 C.I.

2)    Ligera: 52-68 CI

3)    Media: 36-51 CI

4)    Severa: 20-35 CI

5)    Profunda: Inferior a 20 CI

a Deficiencia mental limite: Se puede decir que esas personas no son deficientes mentales solo que manifiestan algún tipo de retraso o dificultad de aprendizaje. Por ejemplo: Sujetos con ambiente sociocultural deprimido.

b    Deficiencia mental ligera :No son claramente deficientes mentales, son de origen cultural, familiar y ambiental; pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicación; presentan retraso en tareas  perceptivas y motoras, en la escuela tienen dificultades de aprendizaje en técnicas instrumentistas(lectura, escritura, calculo);alcanzar un nivel de educación de ciclo medio(ed. Primaria).

c

         Deficiencia mental moderada: Adquieren hábitos personales y sociales, se comunican mediante lenguaje oral si bien con dificultades de expresión, tienen dificultades motoras y en técnicas de instrumentación( lectura, escritura, calculo).

d 

       Deficiencia mental severa: Necesitan de protección y ayuda ya que su autonomía social y personal es muy pobre. Presentan deterioro psicomotor grave, lenguaje oral pobre, pueden ser adiestrados en habilidades de autocuidado básico.

e   

        Deficiencia mental profunda: Tienen grave deterioro en aspectos sensoriomotrices y de comunicación con el medio. Son dependientes en casi todas las funciones  y actividades.  Ya que las deficiencias físicas e intelectuales son extremas.

CAUSAS DE LA DEFICIENCIA MENTAL

Tal como lo señaló Molina en 1992 hay dos tipo de causas:

 1.- CAUSAS PREDISPONENTES

·      Edad Parental: Mujeres mayores de 35 años, riesgo de engendrar niños  deficientes.

·      Factores genéticos: Alteraciones genéticas y de cromosomas.

·      Factores socioeconómicos y culturales desfavorables : Baja estimulación sensorial, cognitiva y afectiva.

·      Factores Nutricionales: Carencia nutricional produce degeneración en el desarrollo cerebral y mental.

·      Sexo: Hay mas deficiencia mental en el sexo masculino que el sexo femenino.

2.-  CAUSAS DETERMINANTES

·      Deficiencia Mental debido a infección o agentes tóxicos.

·      Deficiencia Mental debida a traumatismos

·      Deficiencia Mental debido a tumores

EPIDEMIOLOGÍA

La Deficiencia Mental afecta a 3 de cada 100 y se distribuye según la afectación: D.M. Leve 89%, D.M. Moderado 7%,D.M. grave 3% y D.M. profundo 1%.
El tratamiento curativo no existe, solo se puede intentar prevenirlo y una vez diagnosticado la intervención precoz es la mejor elección. Así pues se busca prevenir los factores etiológicos a los tres niveles, pre, peri y postnatal, y desarrollar las habilidades necesarias para su cuidado, autonomía y correcta integración social.

                                                                           

MANEJO CLINICO ODONTOLOGICO

El objetivo principal es el manejo adecuado de la conducta, todos van a presentar en mayor o menor grado mermadas sus capacidades intelectuales, no van a entendernos de una forma adecuada y eso va a impedir que interactúen y colaboren con nosotros en la consulta, por lo que el principal objetivo es establecer una adecuada vía de comunicación, para ganarnos su confianza y conseguir trabajar con ellos.

PATOLOGÍA BUCAL EN LOS DEFICIENTES MENTALES

Encontramos que hay mayor prevalencia de caries en estos pacientes debido a varios factores:

    Mala higiene oral, el cepillado es un acto que requiere mucha habilidad, y estos pacientes no van a ser capaces de realizarla de la forma adecuada por lo que el cepillado será en la mayoría de los casos asistido. Es frecuente encontrar que toman dientas blandas y azucaradas, muchos presentan también alteraciones en la motricidad oro-facial, por lo que es más fácil y más rápido dar dieta blanda que fomentar la masticación, lo que favorece que la aumente el riesgo de caries. Además estas dietas blandas se suelen acompañar de un aumento de hidratos de carbono que también contribuyen a que aumente ese índice de caries. Las mal posiciones dentarias favorecen la retención de la placa bacteriana y eso va impidiendo  poder realizar una buena higiene oral, la falta de autoclisis favorece la permanencia de placa más tiempo en boca .

    La presencia de hábitos como el pouching, retener comida en los carrillos, regurgitada o no, o el fenómeno de la rumiación, en la que la comida es masticada y regurgitada regularmente, favorecen la presencia de ácidos en la boca que van descalcificando los dientes y provocando caries.

     También presentan un mayor índice de enfermedad periodontal debido principalmente a la mala higiene que presentan.

  También son frecuentes las maloclusiones y en menor medida las autolesiones, tanto de los tejidos orales como del resto del cuerpo.

Dependiendo del grado de retraso mental podremos de una manera u otra hacernos entender para trabajar con ellos en clínica, si no, siempre podemos ayudarnos empleando otras herramientas como la sedación, que dependiendo de a que nivel colabore el paciente lo necesitamos más o menos operativo.

SÍNDROME DE DOWN

CONCEPTO

El síndrome de Down fue descrito por John Langdon Down en 1866 , es una malformación congénita, el par cromosómico 21 presenta tres brazos, y siempre va acompañada de RM. Está afectada el 5-6% de la población, 1-700 nacidos vivos y representa el 10% del total de todas las oligofrenias.

EPIDEMIOLOGÍA

Se desconocen las causas y se diferencian dos grupos, los factores hereditarios y los factores ambientales. En familias con antecedentes de síndrome de Down hay un 4% de posibilidades de que se vuelva a presentar con más frecuencia que en las familias sin esta característica. Dentro de los factores ambientales se describen enfermedades maternas tipo rubeola, hepatitis durante la gestación, déficits vitamínicos, exposición a radiaciones, exposición agentes químicos y la edad mujeres mayores de 35 años y hombres mayores de 54 años.

CLÍNICA

 
A nivel general: Tronco corto y extremidades largas, Piel seca y manos pequeñas con

ausencia de surco palmar y meñique arqueado hacia dentro.

A nivel extraoral: Cara redondeada y aplanada, falta de desarrollo del tercio medio de la cara, perfil cóncavo, nariz plana, surco epicántrico pronunciado, ojos separados, inserción baja de las orejas, pómulos marcados, labios gruesos

A nivel intraoral suelen presentar un maxilar poco desarrollado, paladar ojival y un tamaño mandibular normal.

Las microdoncias son frecuentes entre un 30-50%, en ambas denticiones. Los dientes presentan coronas pequeñas y raíces cortas y fusionadas. También son frecuentes las hipoplasias de esmalte y las alteraciones en el número de los dientes, el 60% de los afectados muestra agenesias, de los mismos dientes que en la población normal, incisivos laterales superiores y segundos premolares inferiores. Pueden presentar supernumerarios en un 6 % de los afectados.

 El bruxismo también es frecuente, no sabiendo exactamente que es lo que lo provoca.
Dentro de las maloclusiones los pacientes con S.D se caracterizan por presentar en mayor porcentaje clase III con mordida cruzada anterior, la causa es la falta de desarrollo del tercio medio de la cara que favorece un maxilar hipoplásico con un tamaño mandibular normal, también son frecuentes las mordidas cruzadas posteriores uni o bilaterales.

MANEJO ODONTOLÓGICO

El manejo de conducta según el retraso mental que presenta y con las técnicas habituales.

Prescripción de profilaxis antibiótica E.B en los caso indicados.

Control del cuello si se hace restricción física

Pautas de higiene muy estrictas debido a la aparición y evolución precoz del problema periodontal.

Férulas para bruxismo


Aparatología ortopécica- ortodontica para el tratamiento de la maloclusión.

PARALISIS CEREBRAL

CONCEPTO

Grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y de la postura, que causan limitación en la actividad y son atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurren en el cerebro en desarrollo del feto o del niño pequeño. El trastorno motor se acompaña con frecuencia de alteraciones de la sensibilidad, cognición, comunicación, percepción, comportamiento y/o crisis epilépticas.

ETIOLOGÍA

Factores ambientales que actúan en cualquiera de estas 3 etapas: Prenatal- 35%: Infecciones, agentes físicos, fact. Maternos edad

Perinatal -45%: Prematuridad peso menor a 2.5 mg, anoxia neonatal 10-15’ en ausencia de oxígeno producen daños a nivel cerebral compatibles con la PC.

Postnatal-15%: Meningitis, infecciones y traumatismos.

CLASIFICACIÓN.

Las causas actúan sobre un sistema nervioso en formación y maduración, lo más importante no es el agente causal, sino el momento en que se produjo la afectación, ya que las manifestaciones clínicas serán diferentes según la lesión cerebral.
Las lesiones no tienen relación ni con la clínica, ni con la etiología, por eso se hace muy difícil poder clasificar a los pacientes, no hay un criterio adecuado para todos. Se han realizados numerosas clasificaciones, mostramos dos, una que los clasifica por las manifestaciones clínicas y la mas actual.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ORALES

No existe un problema odontológico típico de la P.C, pero si hay manifestaciones, a este nivel, que vamos a encontrar frecuentemente.

RETRASO ERUPTIVO:
Se da tanto en dientes temporales como en permanentes, no se saben las causas exactamente pero puede estar relacionado con el hecho de que la mayoría no mastican alimentos sólidos.

HIPOPLASIAS DEL ESMALTE
:Alteraciones a nivel de la estructura del esmalte causadas en el momento de actuación de la noxa. Ayudan a establecer el momento de actuación de la causa.

CARIES:
La prevalencia de caries en DT y DP, y el CAOD, es mayor en pacientes con P.C. que en pacientes sanos, hay más caries, más dientes extraídos, mayor tiempo de permanencia de dientes temporales en boca, y menor número de dientes tratados.

 Todo ello debido a:

⁃ falta de higiene oral adecuada


⁃ autoclisis insuficiente o nula


⁃ elevado nivel de estreptococos mutans y lactobacilos.


⁃ Disminución del flujo salival y la capacidad buffer de la misma.

⁃ Dietas cariogénicas y de consistencia blanda y pegajosa


⁃ Antibióticos edulcorados


⁃ Malposiciones dentarias que favorecen el acumulo de comida.

TRAUMATISMOS DENTALES
:Los traumatismo dentales en la región incisivos superiores tiene una alta prevalencia. Son un grupo de riesgo por varios motivos, tienen la motricidad alterada por lo que le es más fácil caer sin apoyar las manos, tienen profusión de Inc. Superiores y además sufren caídas debidas a las crisis epilépticas que padecen la mayoría.

PERIODONTO:
Hay una mayor prevalencia de patología periodontal en este grupo con respecto a la población normal.
⁃ gingivitis
⁃ pérdida de inserción y pérdida ósea
⁃ hiperplasia gingival
⁃ gingivitis hiperplásica papilar

La falta de una adecuada higiene oral favorece la aparición de la gingivitis, las alteraciones en la deglución permiten el acumulo de saliva en el reservorio antero-inferior, entre incisivos y labio, encontrando en esa zona gran cantidad de sarro, lo cual favorece la aparición de la periodontitis, pérdida de inserción y pérdida ósea que va a favorecer la mayor movilidad de los dientes, agravada por la presencia de hábitos nocivos como el bruxismo. Se desarrollan graves hiperplasias gingivales debido a los fármacos anticonvulsivantes utilizados para el tratamiento de la epilepsia, la falta del desarrollo de la función masticatoria y la mala higiene.

El estado periodontal, también se ve agravado en pacientes respiradores orales, localizando una encía hiperplásica en la zona antero superior, a nivel palatino y en la parte ojival del paladar, es frecuente encontrarnos infecciones por candidiasis.

MALOCLUSIONES
:La principal maloclusión que encontramos en pacientes con PC es la clase II, con mordida abierta y resalte aumentado, y se debe principalmente al cambio en la postura de reposo de la cabeza. En los  pacientes con PC, encontramos patrones musculares alterados que en la mayoría de los casos causan alteraciones en la posición de reposo de la cabeza generando patrones hiperextensores, lo que conlleva que el eje mandibular rote hacia atrás, favoreciendo el crecimiento vertical y el retrognatismo mandibular, quedando así establecida la tendencia a la clase II molar.

A su vez la posición del hiodes también queda modificada, permanece en una posición más baja por lo que la lengua también queda en posición más baja no apoyando en paladar, ni en reposo ni en función, y favoreciendo la estrechez maxilar.

El alejamiento de las bases óseas genera una sobreerupción de los molares para no perder el contacto, aumentado la altura facial inferior, pero a nivel anterior no se puede seguir manteniendo el contacto a costa de la sobreerupción de los incisivos y para mantener el contacto en deglución, fase de sellado, la lengua se ve obligada a protuirse, manteniendo la mordida abierta.

La protusión lingual no es la causa de la mordida abierta sino la consecuencia. Por otro lado, el labio superior suele ser hipotónico y corto, por lo que queda apoyado sobre el hueso alveolar, y por la acción retrusiva de este, sobre el mismo, los dientes superiores quedan protuídos viendo así aumentado el resalte.

BABEO
:No es una manifestación exclusiva de los pacientes con P.C.I, pero si en ellos es muy  frecuente. Surge cómo la consecuencia de una alteración en la función deglutoria. Esta consta de dos fases:

·      la voluntaria en la que diferenciaríamos 4 pasos,

·      y la involuntaria sobre la que no tenemos control.


Las alteraciones las encontramos a nivel de la fase voluntaria, en condiciones normales

1- cierre labial, sellado sin esfuerzo
2- entran en contacto las arcadas dentarias

3-elevación de la punta de la lengua hacia ruggets palatinos y elevación del suelo de la boca

4-movimiento lingual posterior que origina la fase no voluntaria

El paciente con P.C.I no tiene ese control de los labios ni de la lengua, la consecuencia es la aparición del antiestético babeo. Las terapias terapéuticas van encaminadas a reeducar esta función deglutoria, emplean ejercicios activos y pasivos, refuerzos, para conseguir mayor sincronicidad de los movimientos y mejorar la efectividad. Esta claro que si las condiciones físicas son negativas, hasta que estas no sean solucionadas no tendremos ningún éxito con el tratamiento rehabilitador de la función. El tratamiento dependerá, condiciones del grado de maloclusión, cuanto más precozmente empecemos menos grado de deformidad, y de la capacidad cognitiva del paciente, necesitamos su colaboración.

BRUXISMO:
Es una parafunción que en el grupo de pacientes con P. C. se presenta con una elevada incidencia.

MANEJO ODONTOLOGICO.

Son los pacientes que más difícil es tratar con ellos en la clínica, independientemente del retraso cognitivo presentan a nivel físico muchas complicaciones, grandes maloclusiones que pueden limitar nuestro campo de actuación, alteraciones respiratorias, alteraciones posturales y alt. Deglutorias.

⁃ Postura- será difícil tratarlos en el sillón, dependiendo de sus deformidades llevan las sillas o carros adaptados, pero siempre que podamos los intentaremos acomodar en nuestro sillón, trabajaremos mejor.

Debido a la tendencia a estirar la cabeza y llevar mentón hacia arriba todo lo que vayamos a introducir en boca lo sacaran con la lengua, recomendación:

o Colocar la cabeza en postura adecuada. 40o respecto al tronco

o Pasar o enseñarle los instrumentos por debajo y delante, si lo hacemos por arriba volverá a estirar la cabeza.

⁃ Alt. Respiración- son respiradores orales u nosotros vamos a ocupar ese espacio con nuestro instrumental y manos, trabajar con dique de goma dejando un respiradero, y descansando para no aumentar su ansiedad.

⁃ Alt. Deglución-hay un predominio de la musculatura extensora, la cabeza se adelanta y se protuye la lengua, además no existe un cierre perfecto del orificio traqueal al deglutir, por lo que cuando los manipulamos es fácil que les aparezca la tos, también hay dificultades para impermeabilizar el sistema de obturación de la laringe, ante mucho agua se atragantan, OJO limpiezas.

Además no hay control en el descenso de los alimento a través de la faringe, mucho peligro en que se traguen cosas, usar dique.

⁃ Cuando se contraigan los músculos elevadores se cerrará la boca de forma que es imposible abrir, por lo tanto usaremos abrebocas. Si la queremos abrir hay que relajar los maseteros con el dedo presionamos sobre el borde anterior del mismo.

           

AUTISMO

El autismo es la patología mas común dentro del grupo de los trastornos generalizados del desarrollo, según la clasificación de la DSM-IV ( manual estadístico y diagnóstico IV) de la asociación Americana de Psiquiatría y la ICD-10 de la OMS 1993.

Estos trastornos generalizados del desarrollo se definen como deficits graves y alteraciones en diversas áreas del desarrollo, como la interacción social, la comunicación, o en la existencia de comportamientos, intereses o aptitudes estereotipadas. Dentro del grupo se incluyen:

            ⁃  trastornos autistas

            ⁃  trastorno de Asperger

            ⁃  trastorno de Rett

            ⁃  trastornos desintegrativos infantiles

            ⁃  trastornos generalizados del desarrollo no especificados


El autismo es un trastorno del desarrollo caracterizado por una escasa interacción social, problemas de la comunicación verbal y no verbal, con una imaginación y actividades e intereses limitados, intensos o poco usuales. Estos síntomas aparecen durantes los primeros 3 años de la niñez y continúan a lo largo de toda la vida, pueden manifestarse con distintos niveles de intensidad.


Tiene una prevalencia de entre 2 – 10 personas cada 10.000 habitantes, siendo por sexos el masculino cuatro veces más afectado que el femenino, y los factores como la educación, el estilo de vida o nivel social, no influyen.

CLÍNICA

 El autismo se manifiesta con dificultades para interactuar socialmente, problemas en la comunicación verbal y no verbal y aparición de comportamientos reiterativos o intereses limitados u obsesivos.

El rasgo distintivo es la falta de interacción social, existe una marcada falta de empatía, no logran comprender los códigos sociales, el significado de los cambios en el tono de voz, las expresiones faciales, no obtienen información del estudio de nuestra mímica y evitan todo contacto visual. Presentan tendencias solitarias, buscan el aislamiento.

Muchos manifiestan conductas repetitivas, se mecen, se retuercen, aletan las manos o frotan superficies. También pueden caer en conductas autolesivas como moderse o golpearse la cabeza. Pueden presentar una baja sensibilidad al dolor, siendo más sensibles a los ruidos, tacto u otros estímulos sensoriales, no les gusta ser acunados o abrazados. Muestran intereses restringidos y un período de atención breve, pudiendo manifestar una conducta hiperactiva o totalmente pasiva.

TRATAMIENTO

Actualmente no hay tratamiento curativo. Una interacción temprana y el uso de las terapias e intervenciones conductuales mejoran las probabilidades de un aumento en el nivel de funcionamiento del paciente.Estas terapias tienen como blanco los principales síntomas del autismo: los problemas de interacción social, la comunicación verbal y no verbal y las rutinas e intereses obsesivos y repetitivos. El tratamiento más exitoso es el individualizado para cada paciente comprendiendo una combinación de diferentes terapias.

MANEJO ODONTOLÓGICO

 
Los pacientes autistas son los más complicado a nivel de manejo de conducta ya que el principal objetivo para manejarnos es establecer un adecuado canal de comunicación, y una de las características que definen su patología es que ese canal esta alterado. No entienden el mundo porque no lo comprenden. Por lo tanto tenemos que ingeniárnoslas para hacernos entender empleando todos los canales que seamos capaces, y conseguir que confíen en nosotros, que colaboren y que no aparezcan las conductas de evasión, que en ellos suelen ser conductas autoagresivas.


Emplearemos métodos de pedagogía visual, empleando las cosas más sencillas como son los objetos reales y las fotografías, con ello vamos a ir desglosando los procesos odontológicos en la cantidad de pasos que sean necesarios para que entienda todo lo que vamos a hacer, sepa cuanto va a durar, por eso también introducimos el factor tiempo contado lo que dura cada acción, y además anticipemos el siguiente paso. Los procesos se repiten cuantas veces sean necesarias para que sepa como va a transcurrir y lo que va a pasar.

También es bueno si se puede hacerle fotos a él mismo mientras realiza el acto, para que cuando vea las fotos se pueda identificar mejor, ya que el sujeto es el mismo.

Intentaremos crear un ambiente libre de ruidos y de distracciones, ya que a veces la capacidad de prestar atención es muy limitada y no necesitamos que haya otros elementos que centren su atención, por lo que el flujo de personas en el gabinete debe ser mínimo o nulo. Además siempre tiene que ser atendido por las mismas personas y en el mismo lugar, ya que cualquier cambio es percibido como una alteración en la rutina no programada, que genera inseguridad, ansiedad y favorece la aparición de esas conductas evasivas.

No se recomienda la premedicación vía oral con benzodiacepinas porque muchas veces genera efecto rebote.

Hay que estar muy pendientes de la cavidad oral ya que a veces pueden presentar problemas infecciosos o de caries activa que como no saben mostrar que es lo que sucede puede que le estén generando un cambio en su actitud habitual y no sepan identificar la causa, a veces una pulpitis puede hacer que el paciente se autoagreda, y ese sea el único síntoma que manifieste, sin ser capaz de indicar que el origen del dolor esta en la boca. Además establecer visitas rutinarias aumenta la confianza del paciente, y favorece nuestra intervención. Es mejor hacer siempre tratamientos preventivos poco complicados y agresivos, que esperar a tener que realizar tratamientos más complicados y complejos. Respecto al tratamiento farmacológico hemos de intentar no dar antibióticos de manera rutinaria, porque destruyen la flora, por lo que lo ideal es combinar su administración con liolactil durante dos meses. Tener cuidado con el ibuprofeno y el acetaminofen, se prefiere dar diclofenaco sódico.

Bibliografía:

1. ·  Bengoechea P., Dificultades de aprendizaje escolar en niños con dificultades especiales: un enfoque cognitivo, 1999,pp.25-38.
2. ·  Silvestre J.F.,Odontología en pacientes especiales,2007, España, pp.271-278.
3. ·      www.inegi.com.mx

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