facultad de estudios
superiores zaragoza
especialidad en
estomatologia en el niño y el adolescente
C.d. samantha eycele
baltazar ocampo
=Infecciones=
GINGIVOESTOMATITIS
La gingivoestomatitis es fácilmente reconocible y puede ser
diagnosticada con una inspección visual de la zona afectada por un especialista
calificado. La afección se presenta generalmente con características concretas,
tales como: hinchazón, dolor y formación de úlceras, que normalmente no
requieren pruebas adicionales. Sólo cuando los síntomas son persistentes o
severos se realizan pruebas adicionales, como un hisopo de cultivo viral para
identificar la causa de la inflamación crónica.
DIAGNÓSTICO
Individuos sintomáticos deben
beber mucha agua para evitar la deshidratación, que puede ocurrir en presencia
de malestar oral excesivo. Las personas con una infección activa, especialmente
los niños, deben evitar tanto el contacto interpersonal directo como indirecto
durante al menos dos semanas, o hasta que los síntomas hayan desaparecido
completamente. Las personas deben tomar medidas proactivas para prevenir la
propagación de la infección, tales como abstenerse de compartir vasos o
cubiertos. Aquellos con infección herpética inducida por la
gingivoestomatitis tener un mayor riesgo de desarrollar queratoconjuntivitis herpética, una
infección ocular grave que afecta negativamente a la córnea y puede causar
cicatrización corneal que puede provocar pérdida de visión.
TRATAMIENTO
El tratamiento de
la gingivoestomatitis infecciosa generalmente implica la administración de un
medicamento antiviral, como Zovirax. Las personas que experimentan inflamación
bucal deben evitar el consumo de bebidas carbonatadas o de ácidos que puedan
causar irritación y malestar. Los medicamentos tópicos que contienen agentes
anestésicos, tales como la lidocaína, pueden utilizarse para aliviar el dolor
asociado con esta condición. Además, los individuos con manifestaciones no
infecciosas de la inflamación oral pueden aliviar la irritación para remediar
la causa subyacente, como evitar los alergenos conocidos o buscar un
tratamiento para reducir la irritación.
INFECCIONES
ODONTOGENICAS
Incluye varias entidades
clínicas desde infecciones localizadas en el diente como pulpitis o
periodontitis, hasta infecciones graves diseminadas en los espacios faciales de
cabeza y cuello que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Microbiología
Frecuencia de
microorganismos asociados con infecciones odontogénicas
AEROBIOS
(25%)
ANAEROBIOS (75%)
Cocos Gram
positivos
85
Cocos Gram positivos 30
Estreptococos
90
Estreptococos
25
Estafilococos
10
Peptoestreptococos
75
Cocos Gram
negativos
2
Cocos Gram negativos 4
Bacilos Gram
positivos 3
Bacilos Gram positivos 14
Bacilos Gram
negativos
6
Bacilos Gram negativos
50
Miscelánea
4
Fusobacterium
25
Bacteroides
75
Miscelánea
2
El tipo de bacteria puede variar
dependiendo del tiempo de evolución y de la gravedad del proceso infeccioso. En
la fase aguda o de celulitis es frecuente aislar un solo microorganismo, en
general estreptococos aerobios o facultativos como S. Milleri. En la fase de
absceso generalmente se aísla una flora poli microbiana con tres a seis
microorganismos y predominio de anaerobios.
Vías
de la propagación de la Infección
Cuando se produce la
inoculación del tejido periapical por bacterias a partir de un foco
odontogénico, la primera barrera local que limita la propagación de la
infección periapical es el hueso alveolar. Cuando queda allí confinada se
denomina absceso alveolar o periapical. El diente es sensible a la percusión y
a veces se halla extruído del alvéolo.
Si la infección progresa
tiende a diseminar a través del hueso esponjoso hasta encontrar una de las
placas corticales. Cuando la infección ha erosionado el hueso cortical, la
siguientes barrera es el periostio, que puede retrasar la propagación hacia los
tejidos blandos, dando lugar entonces a la formación de un absceso
subperióstico. El pus se acumula entre el hueso y el periostio y la disección
del mismo debido a la presión hidrostática da lugar a un proceso agudo muy
doloroso. Clínicamente aparece como una inflamación firme y dolorosa a la
palpación por encima de la superficie cortical del maxilar.
En la mayoría de los
casos la barrera del periostio no es suficiente para frenar la infección y
sigue hacia los tejidos blandos. La localización anatómica de la infección
desde un diente cualquiera depende del lugar donde se haya producido la
perforación en la cortical ósea y de la disposición anatómica de los músculos y
aponeurosis adyacentes.
Celulitis: es una
tumefacción pastosa, con límites mal definidos, sin destrucción de tejidos ni
formación de pus.
Absceso: Tumefacción
blanda con bordes bien definidos, con destrucción de tejidos y formación de
pus.
La infección puede quedar
confinada en la cavidad oral o afectar los diferentes espacios faciales; estos
son espacios virtuales entre los planos aponeuróticos que contienen tejido
conectivo y diversas estructuras anatómicas. Pueden distenderse y llenarse de
pus, estan estrechamente comunicados y la infección se pude difundir de unos a
otros.
Los espacio faciales se
clasifican en primarios y secundarios.
Primarios: Se afectan
directamente de una infección odontogénica, están adyacentes a los maxilares.
Son: canino, bucal e infratemporal en el maxilar superior; y bucal,
submental, sublingual y submaxilar en el maxilar inferior.
Secundarios: Se afectan
por la extensión de la infección de los espacios primarios. La infección es más
severa y difícil de tratar. Son: maseterino, pterigomandibular, temporal
superficial y profundo, faríngeo lateral, retrofaríngeo y prevertebral.
Absceso vestibular: Es el
más frecuente. En los abscesos del maxilar superior es la forma más frecuente.
En la mandíbula se da en área de incisivos, caninos y premolares.
Absceso palatino: Es de
tipo subperióstico, se da más frecuentemente en el incisivo lateral y en la
raíz palatina del primer molar superior o de un premolar.
Absceso del espacio
canino: Se afecta por la infección del canino superior cuando erosiona la
cortical por encima de la inserción del músculo elevador del labio superior.
Absceso del espacio
bucal: está delimitado lateralmente por la piel de la mejilla y medialmente por
el músculo buccinador. Se afecta por la extensión de la infección desde molares
inferiores y superiores que perfora la cortical por encima de la inserción del
músculo buccinador. Es más frecuente el compromiso de molares superiores.
Absceso del espacio
infratemporal: Ubicado posterior al maxilar superior, limitado medialmente por
la lámina pterigoidea, la porción inferior del músculo pterigoideo externo y la
pared lateral de la faringe, hacia arriba por la base del cráneo y lateralmente
por el tendón del músculo temporal y la apófisis pterigoides. En este espacio
se encuentran la arteria maxilar interna, el nervio mandibular y el plexo
venoso pteriogoideo. Se afecta infrecuentemente a partir de infección en
terceros molares superiores. La proximidad con el plexo venoso pterigoideo
permite que la infección pueda propagarse a través de la hendidura esfenoidal
al seno cavernoso.
Absceso submental:
limitado por fuera por los vientres anteriores del digástrico, por arriba por
el músculo milohihideo y por fuera por la piel. Su infección se produce a
partir de los incisivos inferiores con raices que perforan la cortical labial
por debajo de la inserción de los músculos mentonianos. Es poco frecuente su
compromiso.
Absceso sublingual:
Limitado por debajo por el músculo milohioideo, por fuera por la cara lingual
de la mandíbula, por encima por la mucosa del piso de la boca y por dentro por
los músculos genihioideo, geniogloso y estilogloso. Se produce por perforación
de la cortical lingual de origen en premolares y molares inferiores, sobre todo
el primer molar inferior con ápices por encima de la inserción del milohioideo.
La infección se propaga fácilmente al espacio submaxilar.
Absceso submandibular:
limitado por fuera por la piel, la aponeurosis superficial, el músculo
platisma y la capa superficial de la aponeurosis superficial profunda. .
Por dentro está limitado por los músculos milohioideos, hiogloso y estilogloso
y por arriba por la cara medial de la mandíbula y la inserción del
músculo milohioideo. La infección ocurre a partir de segundos y terceros molares
inferiores con raices por debajo de la inserción del milohioideo.
Angina de Ludwig: se
presenta cuando se afectan los espacios submental, submaxilar y sublingual. Es
una celulitis que se propaga rápidamente hacia los espacios faciales
secundarios y provoca con frecuencia obstrucción de la vía aérea. Además
presenta desplazamiento posterior de la lengua, trismus y disfagia, se trata
agresivamente con desbridamientos amplios y antibioterapia, vigilando la vía
aérea.
AYUDAS
DIAGNÓSTICAS
Las infecciones de esta
área presentan una gran cantidad y variedad de microorganismos presentes,
además presentan bacterias anaeróbicas que dificultan el diagnóstico
microbiológico. Hay gran posibilidad de contaminación de las muestras obtenidas
para cultivo a partir de la flora normal. Además se presentan cultivos
negativos cuando las bacterias son anaeróbicas debido a las dificultades de
transporte y cultivo.
El clínico debe valorar
si el inicio de terapia precoz basada en criterios clínicos, podría beneficiar
al paciente más que la confirmación del diagnóstico microbiológico, que
ocasionaría demora en la iniciación del tratamiento. Generalmente se inicia
terapia antimicrobiana empírica.
Las muestras deben ser
representativas del lugar de la infección y obtenerse en cantidad suficiente
para permitir el examen directo y el cultivo.
Previamente se deben
hacer lavados repetidos con suero fisiológico evitando antisépticos que puedan
afectar las bacterias antes de ser aisladas.
Los fluidos y exudados de
lesiones superficiales se recogen con una espátula y se colocan en tubos de
ensayo estériles para llevarlos al laboratorio. Es preferible recoger la
muestra por aspiración con aguja y jeringa y transportarla directamente al
laboratorio
para mantener la anaerobiosis.
Se debe evitar la presencia de burbujas de aire dentro de la muestra.
El tiempo máximo
recomendado entre la obtención y el examen microbiológico es de dos horas.
Tinción de Gram
Útil para saber si el
microorganismo es Gram positivo o Gram negativo, diferencia morfológicamente a
las bacterias, indica el microorganismo predominante.
Aislamiento y cultivo
La identificación exacta del
microorganismo y el antibiograma requieren que sea aislado y cultivado. La
mayoría de las infecciones están causadas por bacterias y su cultivo puede ser
simple. El cultivo de Actinomices, hongos, chlamydia y virus requiere medios
especiales.
Imagenología
Radiología convencional. La
radiografía simple más utilizada es la panorámica, que proporciona una visión
amplia de las estructuras de los maxilares y las piezas dentarias.
La sialografía es útil en
infecciones parotídeas y submaxilares. Permite detectar cálculos y
obstrucciones a nivel de los conductos que no se visualizan en
radiografías simples.
La Gammagafía se utiliza
con tecnecio 99 difosfonato o pirofosfato para el diagnóstico de osteomielitis.
El tecnecio 99 tiene afinidad biológica por los cristales de hidroxiapatita y
la cantidad de captación en el hueso es directamente proporcional a la cantidad
de hueso reactivo, actividad osteoblástica y flujo sanguíneo regional. Se
distribuye por vía intravenosa en todo el esqueleto y se concentra en áreas
donde existe aumento del flujo sanguíneo y hueso reactivo. Las imágenes se
obtienen 3 horas después de la inyección e indican la distribución del
radioisótopo en áreas de actividad ósea incrementada. La radiación para el
paciente es menor que la de una serie radiográfica.
La tomografía
computarizada y la resonancia magnética tienen mayor aplicación. La TC es más
rápida y produce alta resolución de las imágenes óseas, además tiene menor
costo. Sin embargo el contraste de los tejidos blandos es limitado y utiliza
radiaciones ionizantes, que representa un pequeño riesgo.
La RM tiene excelente
diferencia de contraste entre los tejidos blandos y produce imágenes
multiplanares de alta resolución. Puede dar imágenes en planos coronal, axial
sagital y oblicuo. El tiempo necesario para obtener las imágenes es largo y
estas se alteran si el paciente se mueve. Está contraindicada en pacientes con
marcapasos, cuerpos extraños intraoculares y algunas prótesis metálicas.
TRATAMIENTO
DE LA INFECCIÓN ODONTOGENICA
Es muy importante
establecer primero la severidad de la infección. Se consigue con una buena
historia clínica y un examen clínico detallados.
La mayoría de las
infecciones odontogénicas tienen una gravedad de leve a moderada y pueden
tratarse de forma ambulatoria con terapéutica antibiótica oral. En algunos casos
puede ser necesario hospitalizar el paciente y utilizar medidas agresivas.
La extracción del diente
causante de la infección puede estar indicada cuando clínica y
radiográficamente se confirma la imposibilidad de rehabilitación, se debe hacer
cubriendo previamente con antibióticos al paciente para evitar complicaciones
secundarias por la infección.
Cuando existe una zona
fluctuante intraoral se recomienda una incisión quirúrgica y drenaje. La
mayoría de estos abscesos son vestibulares y la incisión se hace con bisturí y
se deja un dren que mantenga la salida de exudado, se realiza generalmente bajo
anestesia local.
Cuando la infección va mas allá
de la mucosa y llega a paladar blando, piso de boca, lengua o llega a los
espacios faciales, se debe valorar bien los signos y síntomas porque la
infección puede ser grave y requerir hospitalización.
Signos y síntomas de infección
Fiebre, escalofríos,
deshidratación, trismus, dolor intenso, disnea, disfagia y evolución rápida. En
laboratorio se encuentra leucocitosis superior a 10.000 por mm3.
Compromiso
sistémico
Las enfermedades que con mayor
frecuencia pueden comprometer los mecanismos de defensa del paciente son:
diabetes, alcoholismo, malnutrición, leucemia, linfoma, tumores malignos y
tratamientos con drogas inmunosupresoras.
Tratamiento
quirúrgico
El tratamiento del absceso
requiere un procedimiento quirúrgico, mientras que la celulitis se trata
médicamente hasta que se resuelva o llegue a constituir un absceso.
Tradicionalmente se ha
considerado que se debe realizar desbridamiento quirúrgico cuando existen
signos claros de formación de exudado, cuando está organizado el absceso. Otros
autores consideran que el desbridamiento precoz en la fase de celulitis acelera
la resolución del proceso e impide su diseminación a espacios profundos.
